5 行政訴訟法規定，對於爭執之公法上法律關係，為防止發生重大之損害或避免急迫之危險而有必要時，當事人得向行政法院聲請：
(A) 再審
(B) 抗告
(C) 強制執行
(D) 定暫時狀態之處分

為聲請假處分事：

    請求事項

一、兩造間關於志願留營事件（○○○○○○法院○○年度○○字第○○

○號），債權人得暫時繼續留營至民國○○年○月○日止，債務人於

債權人上開繼續留營期間並應暫時按月於每月○日給付債權人新臺幣

（下同）○○○元。

二、聲請程序費用由債務人負擔。

    事實及理由

一、按於爭執之公法上法律關係，為防止發生重大之損害或避免急迫之危

險而有必要時，得聲請為定暫時狀態之處分；前項處分，得命先為一

定之給付。行政訴訟法第298條第2項、第3項分別定有明文。

二、聲請人於民國○○年○月○日已經服畢義務役，但是與國家訂立公法

契約，志願留營○年至○○年○月○日止，1年後債務人片面不准聲

請人繼續留營，造成債權人生活陷入困境，但是依上開公法契約的約

定，債權人自得繼續留營○年。為此，聲請人提出○○○、

○○○、○○○來釋明這件事實、聲請貴院裁定准許定暫時留營狀

態之假處分，並命債務人暫時按月於每月○日給付債權人月薪○○○

元，至○○年○月止。

　　此　致

○○○○地方法院行政訴訟庭（○○高等行政法院）　公鑒

證物名稱

及件數

○○○各乙件。

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章