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私人筆記( 1 )
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6. 48歲男性從昨日下午4:30 pm突發左胸痛，並有後背傳痛，伴有冷汗、氣促及呼吸困難等症狀，已歷經一天未緩解，乃於7 PM送達醫院求治。病人一向健壯，未有高血壓或其他冠心病相關危險因素。理學所見：急病狀，左右兩手血壓分別為182/126及193/125 mmHg，左右兩腿血壓為211/112及205/112 mmHg；心跳71/min，正常律動，心臟微大，無異常雜音可聞。其心電圖及胸部X光如圖示，生化檢查CK、CK-MB及Troponin I都正常；BNP,246 pg/mL微高。病人此刻之疾病診斷及其處置，以何者最妥適? 
(A) Acute myocardial infarction, anteroseptal STEMI
(B) Hypertensive cardiovascular disease complication
(C) Acute pericarditis
(D) Hyperkalemia
(E) Myocarditis
 | . 大三上 (2021/04/05): (A) 病人有 angina 合併冒冷汗呼吸喘，ECG 在 V1,V2 有疑似 STE (anteroseptal)或 lead I, II, aVL, V4~V 的 TWI ( laterl wall, exclude lead II)，直覺會先想 ACS。但沒有其他 CAD risk (Male, age > 45 y/o)且發作一天 cardiomarkers 都正常就令人懷疑。 (B) Vital sings 看起來是 hypertension urgency 且又有胸痛、冒冷汗、喘等症狀、CXR 呈現 cardiomegaly with mediastinal widening，雖然 inter-arm 和 inter-leg bood pressure 無明顯差異，但仍應該懷疑 hypertension emergency with aortic dissection。 判讀 ECG 是 sinus rhythm with LVH and LV strain (lead I, aVL, V5, V6)且 Chest X film 呈現 cardiomegaly, LVH，合理懷疑病人應有慢性高血壓。LVH、BNP 略高合併喘可以懷疑有心衰竭的症狀。 (C) 急性胸痛也應懷疑 acute pericarditis。臨床診斷四項應包含兩項： 1. Typical chest pain (sharp and pleuritic, improved by sitting up and leaning forward)
3. Suggestive changes on the electrocardiogram (typically widespread ST segment elevation) (waveform 1) 4. New or worsening pericardial effusion 但病人聽診無異常雜音。Acute pericarditis ECG 在一開始多呈現 diffuse upsloping ST segment elevationsc with reciprocal ST depression in leads aVR and V1；此外，ST segment elevation and T wave inversions 較少同時出現在 pericarditis。Acute pericarditis 的 CXR 一般皆正常，當有 pericardial effusion 出現時則可能出現 cardiomegaly (> 200ml)。應考慮作 echcardiograpy 看是否有 moderate amount pericardial effusion。因診斷 criteria 不足，所以排除。 (D) Hyperkalemia 較難出現高血壓和 cardiomegaly，ECG 多呈現 tenting T wave, small P wave, QRS widening (even sine wave) and STT change。 (E) 因 cardiomakers 皆正常，myocarditis 較不合理。 故選(B) | 檢舉 |
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