22.病人於接受心臟手術後，轉入加護病房觀察。此時他的血壓由術後的140/80 mmHg 下降至80/60 mmHg，肺動脈壓由 30/18 mmHg上升至56/30 mmHg，肺楔壓為20 mmHg，中心靜脈壓為15 mmHg，心跳為130/min。下列立即處置何者適當？①給予血管放鬆劑，降低後負荷 ②給予抗心律不整藥，改善心跳過速 ③給予裝置葉克膜 (ECMO) ④給予強心劑，增強心肌收縮力
(A)①②③
(B)僅①③
(C)②④
(D)僅④

中心靜脈壓為15 mmHg↑(8~12mmHg)

肺楔壓為20 mmHg↑(<12mmHg)

肺動脈壓由 30/18 mmHg上升至56/30 mmHg↑(<30/12 mmHg)

可以推測病患為心因性休克

治療原則須同時兼顧preload、afterload以及心收縮力

preload(由PCWP觀測) 、afterload(由平均動脈壓MAP觀測)、心收縮力(CI)

preload<20 mmHg以免肺水腫

afterload須保持MAP>60mmHg以維持腎臟血流供應

由於病患血壓已經瀕近MAP下限，不應使用血管放鬆劑

使用ECMO前應先使用強心藥物維持心輸出量

【合記2017醫師國考試題詳解p149】

到了心因性休克的階段，胸悶、胸痛會更加嚴重，合併心律不整、脈搏變弱、低血壓、發紺、瞳孔放大、情緒改變、焦躁不安，最後昏迷。隨著組織缺氧的時間愈長，器官的損傷也會愈發嚴重。當器官功能逐漸衰竭但仍未妥善治療時，便會演變成多重器官衰竭，死亡率非常高。

治療的方式包括：

強心劑

血管收縮藥物

體外循環裝置（葉克膜）

支持性療法

乳酸，是另一個評估灌流的檢驗指標，建議起初需間隔一到四小時定時追蹤，乳酸清除率更能代表即時變化，其不僅與預後相關，也能協助判斷第一線的藥物治療效果，需要更進一步介入與否，如機械式循環輔助。另外，血中碳酸氫鈉濃度代償性下降，比乳酸顯著上升來得快速，在AMI-CS 的初始碳酸氫鈉濃度較低存活率也較差，逐漸下降的碳酸濃度也和較高的死亡率有關

治療方面，治療指引多建議較少造成心律不整的Norepinephrine為首選藥物，同時給予強心劑如dobutamine，可能可以增加心臟收縮，除非病人出現灌流不足症狀或是低血壓，否則不建議常規給予。平均動脈壓(MAP)能用於評估器官灌流，也是輸液治療成效的重要指標。臨床上，在休克的病人臨床目標多維持大於65mmHg，其多源自於研究族群為敗血性休克之分析，在CS的病人族群，並無明確目標收縮壓及平均動脈壓之共識，但對於收縮壓高於110mmHg 伴隨急性心臟衰竭的病人可以考慮靜脈給予硝酸鹽類藥物，以改善症狀及congestion。回顧性研究指出因急性失償型心臟衰竭所致之心因性休克，維持MAP大於70mmHg有較佳的預後。初步建議維持病人收縮壓90 mmHg以上或者MAP介於55到75mmHg，再搭配其他灌流指標進一步調整。

https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/481