9.下列關於視網膜胚細胞瘤（retinoblastoma）之敘述，何者錯誤？
(A)是小兒最常見的眼內原發惡性腫瘤
(B)最常出現的症狀為白色瞳孔（leukocoria）
(C)與致病相關之基因（RB1）位於染色體13q14位置
(D)治療選擇與腫瘤大小無關

眼球結構由鞏膜、脈胳膜及視網膜包成一個球體，內部充滿膠質，叫做玻璃體，正前方則是水晶體，視網膜母細胞瘤是從視網膜長出來的一種惡性腫瘤. 這種腫瘤比較罕見，應該是出生的時候已存在，只是在出生時未被發現，大約 80% 在 1 歲或 2 歲左右被診斷出來。在美國 5 歲以下的兒童每 100 萬人中的發生率約為 11 個，在台灣的發生率約佔小兒惡性腫瘤之 2.5% ，亦即每年約有 10~12 個新個案被發現，而其中 20% ~ 30% 為兩側性。

臨床症狀

本病最常見的症狀是出現白色瞳孔，看來像貓眼一樣，有時候病人照片發現兩邊瞳孔反射顏色不同。其次的是突然出現斜視，或是偶而可以看到眼球發炎、紅腫，若合併青光眼則會引起眼睛疼痛；至於視力的喪失，若只有單側眼，一般是難以察覺到。若擴散到眼球外面，眼睛會漸漸突出紅腫、出血，若轉移開來到骨頭內、腦部或其他部位，則會引起厭食、體重減輕、噁心、嘔吐等症狀，這時候才治療已相當遲了，所以早期發現非常重要。

為什麼會得到視網膜母細胞瘤？

孩子得了癌症，做家長的常有罪惡感，以為是自己照顧不好所致，事實上視網膜母細胞瘤是一種先天性的毛病，病人在胚胎期，視網膜母細胞就開始起變化，只是出生時沒有症狀，等到腫瘤長到一個程度才被發現。大約 40% 的病人是由遺傳而來，這是一種體細胞的顯性遺傳。這種病人的雙親以前可能是視網膜母細胞的患者，或是有遺傳基因的帶原者。另外 60% 的病人則是與遺傳無關，腫瘤乃因視網膜母細胞突變而行成。

轉移與期別

只有不到百分之一的病人，視網膜母細胞瘤可能會自動縮小而消失，但多會導致眼球萎縮，視力受損。視網膜母細胞瘤若不治療，將會很快由眼底往前生長，更會擴散到眼球外面，或沿視神經轉移到腦或全身擴散，最常見是轉移到頭骨。

將惡性腫瘤區分期別，對於預後的預測或治療方針的決定，非常重要。若腫瘤還侷限於眼球內，一般預後還不錯，其分期共可分五組：

• 第一組：腫瘤直徑小於 6 mm，仍侷限於眼球後半部，則預後非常良好。
• 第二組：腫瘤在 6 mm ~ 15 mm，仍侷限於眼球後半部，此組病人預後尚良好。
• 第三組：腫瘤已超越到眼球前半部或雖仍在後半部，但直徑大於 15 mm ，此組預後比第二組差。
• 第四組：多發性腫瘤，直徑大於 15 mm 或腫瘤已擴散到虹膜，此群預後很差。
• 第五組：腫瘤已擴散到視網膜一半以上，或在玻璃體內多處擴散，此群預後最差。至於腫瘤已延伸到眼球外面或侵犯到視神經、腦部或遠處，即已是很末期了。

視網膜母細胞瘤的治療方法

治療必須依個人病情而定，治療計劃要看單側或雙側腫瘤，視力殘存程度，腫瘤是否還侷限在眼球內，有沒有擴散到視神經、腦部或血行轉移而定。

外科手術

1. 眼球摘除術：是不得已的方法，一般若腫瘤侷限於網膜，且小於 3 mm ，為保存視力可先行冷凍治療或雷射治療。若單眼而腫瘤大於 6 mm 以上，以眼球摘除術為主要治療方式。眼球摘除後，一般可以於開刀同時裝入活動性眼窩球，由於血管可以長入眼窩球內，可以刺激眼窩的生長而較不會有眼窩萎縮畸形的情況！
2. 冷凍治療：只適用於較前方的小腫瘤（小於 3 mm），或在放射線治療後復發的腫瘤。
3. 雷射治療：可用於後方的小腫瘤（小於 3 mm），但較大腫瘤則無效。

放射治療

放射治療（俗稱電療），目的在於局部腫瘤的控制並保留視力，因對於兩側性的腫瘤，為保存另一眼的視力，只要有希望保留視力，且腫瘤仍侷限在眼球內，原則上對於另一眼應使用放射治療而不做眼球摘除術。

現在的放射線技術，尤其是直線加速器，可很準確的摧毀腫瘤，然而放射線治療較易造成水晶體的變化，而提早白內障產生。另外，對於發育中的小孩的眼窩腔也易造成萎縮的變化，且也有很高的機會引起第二個腫瘤如骨頭或結締組織肉瘤。放射線治療可合併冷凍治療或雷射治療以加強效果。
對於已擴散到眼球外的視網膜母細胞瘤，或摘除眼球後發現有視神經侵犯它處轉移的病人，應給予放射線治療，有腦部轉移的患者更應加上腦部及脊髓的放射線治療。

化學治療

視網膜母細胞瘤對化學治療效果不好且短暫，只在轉移的病人才做這種姑息性治療。

遺傳及優生諮詢

本病是一種先天性的毛病，約 60% 係自發性突變，另外 40% 則是遺傳自患有此病或帶因子的父母。今日的研究已知染色體上的 Rb 基因對此病的發生扮演很重要的角色。遺傳型的視網膜母細胞瘤病人的染色體上缺乏 Rb 基因，因此對視網膜母細胞的生長失去調節功能而長出腫瘤。偵測 Rb 基因對分辨遺傳與非遺傳型的視網膜母細胞瘤，以及產前診斷有很大幫助。

一般而言，對一個新診斷的病人，若有明確家族病史的，必是遺傳型，約佔 6% 左右。沒有明顯家族史的病人，若有兩側性視網膜母細胞瘤，則必是遺傳型，這種病人大約佔 20% 左右。至於單側腫瘤的病人，約有 15% 仍可能是遺傳型，他們的父母是帶原者，或有未被發現的視網膜瘤 (Retinocytoma) 。因此所有病人的父母均應接受詳細眼底鏡檢查，以找出這些父母親未經發現的視網膜細胞瘤。其餘單眼的腫瘤約佔 60% ，則是自發性突變所造成，與遺傳無關。

若是父母親正常，無家族病史，但有一個孩子患了此病，是單眼腫瘤，下一個孩子再發生視網膜母細胞瘤的危險性大約是 1% ，但若有一個雙眼腫瘤的孩子，下一個再發生的危險性則高達 5% 。

非遺傳性視網膜母細胞瘤的病人若痊癒了，他所生的子女同樣發生視網膜母細胞瘤的危險性，大約在 7-15% 之間，至於兩側性視網膜母細胞瘤，因為是遺傳性的，所以這個病童以後所生的小孩，約有一半的機會得到視網膜母細胞瘤。

預後

腫瘤若只侷限於眼球內，一般預後良好，至少 90% 以上可長期存活。一般而言，有視神經侵犯或脈絡膜侵犯的病患，其預後較差。若兩眼均長腫瘤者，易產生次發性腫瘤，長期存活率則較差，因此長期追蹤非常重要。
未摘除眼球的病人，其視力保存的可能性要看原發腫瘤的位置、大小而定，腫瘤小於 6mm 其視力預後較好。

另一方面，接受放射線制治療易產生白內障影響視力，且易造成眼窩骨骼發育不良，導致眼窩塌陷及臉部變形。

追蹤檢查

癌症病人手術後或停止治療後的追蹤檢查非常重要，視網膜母細胞瘤的病人應在治療後 4~6 週回來檢查，且在手術或治療時做另一眼詳細的眼底鏡檢查防止另一眼有腫瘤的發生。之後頭一年，每 2 到 3 個月檢查一次，第二年則 3~4 個月檢查一次，第三年則每半年檢查一次，直到 6 歲以上。另外，由於視網膜母細胞瘤有可能轉移到骨骼等組織，因此需不定期做頭部電腦斷層掃描及骨骼掃描，來確定病患沒有再轉移。一般而言 3 年後再復發的病例，非常罕見。

遺傳型的網膜母細胞瘤及雙眼均受侵犯的病人很容易得到次發性癌症，其中又以骨肉瘤（骨癌）最多，次常見的則為肺癌及乳癌。最近科技發達，已可以將網膜母細胞瘤的相關基因 Rb 基因鑑定出來，對這些 Rb 基因缺乏或失去功能的病人，更應終生密切追蹤，以期早日發現次發性癌症。至於非遺傳型病人，以後產生第二種癌症的危險性和一般人大致相同。

心理建設

眼球摘除雖然外觀上沒有很大差別，但畢竟是義眼看不到，另外若是放射線治療會造成眼窩塌陷，美觀上較不自然，父母應給予適當的心理輔導，以免產生過度自卑感。

因腫瘤大小，原發部位不同，或治療方式不同，有些病人可能完全沒有視力，有些則會有不同程度的視力損傷，對這些視力損傷的人，眼鏡是無法完全矯正的。因此視覺上的困難必須好好的調適，其後就學上可能的障礙，須先有一套完整的計劃，如就讀啟明學校，運用一些盲人專用的教材等等，這些在醫院的社會工作人員會與您共同研究，分別予以輔導。

因為此類病患有很高的比率是遺傳得來的，病人以後的婚姻問題、聲譽問題，也要視個人情況而定，並預先打算。若是遺傳性的，又是兩眼性，子女至少有一半可能得病，其生育的慾望及危險性就須仔細衡量。對於可能產生第二種癌症的威脅，家長及病人也須做適當的心理調適。雖然得病非常不幸，但不要忘了社會大眾、醫生、護士、社工人員都會給予病人、家屬極大的支持與愛心，大家並肩作戰，共同克服難關。

結語

罹患癌症誠屬不幸，但延誤就醫失去了治療良機更是不智。網膜母細胞瘤是一種高度惡性的腫瘤，但若能及早發現，接受正統治療，很多人不但可挽救生命，還可保有視力，過著高品質的生活。視網膜母細胞瘤雖是惡性，但以現代醫療科技，雖然要經歷許多折磨及調適，但大多數可以痊癒，因此再次奉勸各位家長，不要放棄希望，不要灰心，與醫護人員共同奮鬥，戰勝病魔。

REF: 

臺大醫院眼科部- 視網膜母細胞瘤(Retinoblastoma) - ntuh.gov.tw