主題:ADHD治療藥物

文章摘自: 注意力不足過動症的醫療面 / 臺大醫院精神部主治醫師 高淑芬 治療 ADHD的治療是以藥物和行為治療為主，數百個國外及台灣的研究顯示藥物治療明顯的改善 ADHD 的症狀，但行為治療需配合藥物治療效果才顯著。即使在最近一個由美國國家精神衛生研究院和教育部所主導，嘗試想推翻行為治療無用論，而進行的 MTA獨立臨床試驗，仍然顯示藥物治療和藥物併用行為治療對ADHD症狀改善的效果是一樣的，若是併有焦慮或行為規範障礙，則藥物並用行為治療略優於只有藥物治療。   藥物治療 在決定使用藥物治療ADHD患者前，首先要確定診斷，而診斷應求嚴謹，未達診斷標準者，可給予行為治療和親職教育。但若確定為ADHD，除非患童年齡太小或是核心症狀不明顯、尚未造成老師的抱怨和學習困擾外，否則幾乎均建議使用藥物治療，而劑量及治療所需時間的長短則因人而異。原則上，愈低年級（一到三年級）開始治療愈好，因為對孩子而言，早期建立良好的學習和生活習慣，培養自信心及責任感，對未來的影響深遠。 國內衛生署唯一核准用以治療ADHD的藥物是 （1）中樞神經興奮劑：Methylphenidate，MPH（短效型MPH，Ritalin利他能；長效型MPH，Concerta專思達）; （2）非中樞神經興奮劑：Atomoxetine（思銳）。以下分別論述：（一）中樞神經興奮劑（Methylphenidate, MPH）： 是ADHD的第一線用藥，包括短效型MPH（利他能）和長效型MPH（專思達）。MPH對70％～80％的ADHD患童有明顯的療效，被證實可以明顯改善注意力、過動和衝動症狀、社交技巧、人際關係、學業表現、和腦神經認知功能；MPH的療效也在功能性腦影像學印證可活化原本功能低下的某些腦區域，雖然是中樞神經興奮劑，但長期的研究顯示並不會造成成癮，反而能顯著地減少將來出現品性問題和物質濫用的發生率，所以MPH是保護因子。MPH主要的副作用包括：胃口減少、想吐、睡不著，長期來說對體重和身高幾乎沒有影響。每日規則服藥是必要的，只有在明顯影響到胃口時，可嘗試在週末不給予藥物。短效型MPH（利他能）：藥效持續約3～4小時，在台灣用於治療ADHD已有數十年，為維持白天療效，一日需要服用兩次到三次。然而，一天服用三次易影響服藥的順從性，其不專心、健忘的症狀會讓患童忘了服藥或帶藥，增加親子及師生的衝突，且在校服藥也會影響孩子的隱私和自尊心，和增加此管制藥品被別人拿去服用的機會。而且，一天三次的服用方式易造成血中濃度的不穩，而影響症狀的改善。台灣高淑芬的服藥順從性的研究中亦指出，70％沒有服藥的原因就是患童忘記帶藥去學校或帶去學校卻忘了吃。如果請同學或老師協助提醒，容易讓患童被貼上不乖就是因為沒有吃藥的標記。長效型MPH（專思達）： 藥效可以持續10-12小時，早上上學前服用一顆，可避免在學校被貼上標籤，增加服藥的順從性。即使是用長效型MPH，藥效也只能涵蓋白天，對於傍晚和晚上仍需讀書寫功課或有情緒控制不佳者，需要在下午5點左右加服利他能以維持其藥效至8到9點，但是有可能會造成晚睡或失眠。ADHD患童約有10~20%合併有不自主抽搐或土瑞氏症。這些孩子服用MPH有可能沒有影響，也有可能會改善，或是會惡化不自主抽搐的症狀，若惡化時，需加上治療土瑞氏症的藥物。 台大醫院高淑芬的隨機臨床藥物試驗比較長效型MPH（專思達）和短效型MPH（利他能）兩者對ADHD的療效和副作用（Gau et al., 2006），發現兩種劑型MPH均有顯著療效，但兩者隨著時間而症狀改善的斜率顯示，長效型MPH的改善幅度明顯優於短效型MPH，且對學校功能、人際關係及家庭互動有較多的進步。兩者的主要副作用為胃口減少、胃痛、及較晚睡。長效型MPH對胃口的影響低於短效型MPH。兩者對血壓和心跳沒有影響。（二）非中樞神經興奮劑： Atomoxetine（思銳），是第一個美國FDA通過用於治療患ADHD兒童和成人的非中樞神經興奮劑。到目前為止，國外的研究顯示Atomoxetine在治療患有ADHD的兒童、青少年及成人的效果是優於安慰劑的。國內多中心的雙盲隨機藥物試驗（106位6-15歲ADHD患者）亦發現Atomoxetine在改善ADHD核心症狀明顯優於安慰劑。主要的副作用為胃口減少，對血壓和心跳沒有影響，也不會影響肝腎功能（Gau et al., 2007）。少數研究和MPH比較發現，兩者療效均顯著，但是在某些方面改善的程度Atomoxetine沒有MPH來得明顯，不過它的優點在於它的療效可以涵蓋到晚上的時間，因為它作用時間長且療效是藉由逐漸累積的穩定之血中濃度達到其效果，並沒有像服用MPH在早上和晚上有明顯的差別。而且研究也顯示Atomoxetine不會引起或惡化不自主抽搐，適用於伴有合併症或情緒障礙的患童，其療效可以涵蓋晚上症狀的改善。基本上這兩大類的藥物各有其優點，在治療效果方面都不錯，是安全且副作用少的藥物。 家長在孩子就醫前應先準備好平日的觀察報告，老師對孩子的觀察與評估，以及聯絡簿、作業本等，這些資料可提供醫師診斷時參考。由於家長、老師以及其他家人是執行行為治療的最佳人選，因此家長看完診後應與其他相關人士溝通，告知他們醫師給予的諮商內容，並提供ADHD相關書籍或衛教手冊請他們閱讀，若他們對於診斷或將來治療方向有不同的意見，可以請他們下次門診時一起與醫師討論。 藥物可以幫助患童從生理上穩定情緒、增進注意力和組織能力，父母應配合藥物治療，以行為治療的原理，教導和協助孩子控制自己的行為，養成良好的生活和學習的習慣，並且增進社會技巧，使好的行為內化成習慣。親職教育和學校的輔導教學是行為治療最重要的環節，父母、老師對ADHD的瞭解，不再錯怪孩子，知道孩子是需要幫助的，給予孩子最適當的協助和治療，是治療ADHD的第一步。教養ADHD患童不是一件容易的事，父母和老師需要有穩定的情..