傳染病

River

建立於 2024年06月03日

一、猴痘疾病介紹 1958年猴痘病毒(Mpox virus)首次從研究用猴子身上被發現，因此該病被命名為「猴痘」，為避免造成對疾病或特定族群的誤解或歧視，另於2024年2月1日更名為「M痘」。人類感染M痘病毒最早的個案是1970年在剛果民主共和國的一名9個月男孩，此後中非和西非靠近熱帶雨林的偏遠地區陸續有個案報告。 M痘病毒屬痘病毒科(Poxviridae)，正痘病毒屬(Orthopoxvirus)。主要由齧齒動物和靈長類動物傳播給人，屬人畜共通傳染病。M痘病毒可分為第一分支(I)病毒和第二分支(II)病毒，其中第二分支(II)病毒包括IIa和IIb兩子分支，後者即目前全球疫情主要流行株。第一分支比第二分支病毒更容易傳播和嚴重，第一分支致死率約為10%，而第二分支致死率約為1%，然依世界衛生組織(WHO)報告指出，2022年5月疫情開始至2024年2月底，確認感染Mpox的94,707病例中，約181人死亡，且絕大多數症狀輕微；以美國為例，約32,000名個案中，58名死亡個案(致死率約0.2%)。隨著1980年天花消滅和之後停止接種天花疫苗，M痘成為現存最嚴重的正痘病毒感染症。 二、流行病學 自1970年以來，已有11個非洲國家有人類M痘病例。1996年至1997年剛果民主共和國發生大規模疫情；2017年奈及利亞爆發有史以來規模最大的疫情，超過500名疑似病例和200名確診病例，致死率約3%。目前地區性流行(endemic)國家包括:貝南、喀麥隆、中非共和國、剛果民主共和國、加彭、迦納(僅有動物病例)、象牙海岸、賴比瑞亞、奈及利亞、剛果、獅子山共和國與南蘇丹。 2003年美國出現M痘病例，是非洲地區之外首次M痘病例報告，累計47名病例，大多數患者曾接觸受到M痘病毒感染的進口寵物鼠而感染。2018年9月至2022年5月，在英國、以色列、新加坡、美國等國亦陸續報告自非洲境外移入病例。 2022年5月14日，英國衛生單位接獲2例家庭群聚M痘病例通報，病患並無旅遊史，也無境外移入確定病例之接觸史，隨後歐洲與北美洲其他國家陸續通報確定病例。世界衛生組織(WHO)於7月23日宣布Mpox疫情列為「國際關注公共衛生緊急事件」(PHEIC)，依WHO公布之歐洲、美洲及大洋洲等非屬M痘流行國家流行病學資料顯示，M痘疫情自5月中於英國爆發以來，截至2023年12月全球累計至少117國報告逾9.2萬例確診，病例數主要分布於美洲及歐洲，其中美國累計病例占全球總數約33%為最多，WHO於2023年5月11宣布結束PHEIC，轉向發展長期管理及抑制傳播等策略，疫情風險仍在，尤其是在MSM族群與性工作者。近期國際上Mpox疫情仍持續，其中，美洲、歐洲區自2023年10月起疫情呈上升趨勢，11月非洲疫情驟升，西太平洋及東南亞區則於8、9月間達疫情高峰，雖多數國家目前趨緩，但泰國、越南、印尼於11月出現病例數遽增，後續疫情發展仍待觀察。流行病學資料顯示，個案年齡中位數介於29-41歲間，逾9成為男性，主要但不限於男男性行為者(men who have sex with men，MSM)，約5成同時有HIV感染，約8成個案於潛伏期內有性接觸史。此外，中非地區病例數急劇上升，主要來自剛果民主共和國報告之病例數，其與第一分支(Clade I)相關，於2023年3月剛果民主共和國首次記錄到透過性接觸傳播之第一分支(Clade I) M痘病毒。 另有關我國Mpox疫情，2022年6月出現首例境外移入Mpox確診個案，2023年2月出現首例本土Mpox確診個案，疫情在5月至6月間達高峰，之後逐漸趨緩，截至2024年4月8日累計確診364例病例(344例本土及20例境外移入)，相關資訊可至疾病管制署全球資訊網/統計專區查閱最近疫情資料。 依WHO 2024年3月20日公布的統計資料顯示，所有調查病例中，最常見的症狀為皮疹，90%出現任一種皮疹、55%出現全身性皮疹、50%出現生殖器皮疹，58%出現發燒，0.7%病患無症狀。和2022年前之病患症狀相比，表現較不典型，包括皮疹最早出現於生殖器或會陰部，且不一定會擴散至身體其他部位、皮疹數目較少、發燒等前驅症狀較不明顯，因此在就醫時容易與其他性傳染病混淆，臨床診斷時需提高警覺。 三、傳染窩 目前尚不清楚M痘病毒在自然界的保毒宿主(reservoir)為何。在非洲，多種動物均可被M痘病毒感染，如繩松鼠、松鼠、剛比亞巨鼠、睡鼠和靈長類動物。某些證據顯示，非洲原生的齧齒目動物如剛比亞巨鼠或松鼠，可能是M痘病毒的保毒宿主。 四、傳播方式 (一)人傳人：M痘可以透過密切接觸確定個案的皮疹、瘡痂、體液造成人與人之間的傳染，例如經由親密接觸之性行為，包括：口交、肛交或陰道性交，或接觸M痘患者生殖器(陰莖、睾丸、陰唇及陰道)或肛門、與M痘患者進行擁抱、按摩和親吻，以及長時間的面對面接觸等。接觸到感染者呼吸道分泌物、損傷的皮膚或黏膜或被污染物品而感染。性接觸為此波疫情主要傳播途徑，飛沫傳播需在長時間面對面接觸情境下較容易發生，因此執行會產生飛沫微粒(aerosol)之醫療措施且未著適當個人防護之醫護人員，及親密接觸之同住家人才有較大的感染風險。產婦若感染M痘病毒，可經胎盤垂直傳染給胎兒，或於產程中因接觸而傳染。 (二)人畜共通傳染：直接接觸感染動物的血液、體液、損傷的皮膚或黏膜而被感染。食用受感染的動物肉類也是一種危險因子。 五、潛伏期 M痘的潛伏期約為1-21天，通常為6-13天。 六、臨床症狀 症狀與天花相似，但病情較輕微。症狀包括發燒、畏寒/寒顫、出汗、頭痛、肌肉痛、淋巴腺腫大(如耳週、腋窩、頸部或腹股溝等處)、極度倦怠。發燒一至三天後出現皮膚病灶，通常自臉部蔓延致身體其他部位，四肢比軀幹更常見。皮膚病灶出現後會依斑疹(macules)、丘疹(papules)、水泡(vesicles)、膿疱(pustules)階段變化，最終結痂(crust)脫落，嚴重病患疹子數目可達數千。 症狀持續2-4週，大多數個案可於幾週內康復。兒童及免疫功能低下者尤其容易重症，併發症包括繼發性細菌感染、肺炎、敗血症等。 2022年5月這波疫情，目前經PCR確診之樣本均為第二分支(II)病毒，病患典型症狀包括：發燒、皮膚病灶如皮疹、斑疹、斑丘疹、水泡、膿疱等，以及淋巴腺腫大(如耳周、腋窩、頸部或腹股溝等處)等。 七、治療照護 大多數M痘病患的病程為自限性(self-limiting)，因此以輸液治療與維持營養等支持性療法為主，以減輕症狀和併發症。目前有數種藥物可用於治療，但僅建議嚴重病患或免疫低下者使用。我國已採購並配置抗病毒藥物(Tecovirimat)提供國內M痘重症患者、嚴重免疫不全者、兒童族群(特別是一歲以下的嬰兒)、孕婦及哺乳婦女使用。 (一)Tecovirimat 歐洲藥品管理局(European Medical Association, EMA)於2022年核准治療天花抗病毒藥物(tecovirimat)用於治療正痘病毒屬的天花、M痘及牛痘，同時也可用於治療因接種天花疫苗而產生的併發症，但尚未被廣泛使用。美國食品藥物管理局(FDA)於2018年核准tecovirimat膠囊用於治療天花，並於2022年5月核准tecovirimat靜脈注射劑型。雖尚無臨床資料，但tecovirimat亦可在緊急狀況下以「試驗用新藥(investigational new drug, IND)」模式用於治療M痘病患。 Tecovirimat作用機制為干擾正痘病毒屬表面蛋白質(VP37)，以抑制病毒正常繁殖、減慢感染傳播，有口服膠囊與靜脈注射兩種劑型，成人劑量為600mg每12小時一次，共使用14天，詳見M痘口服抗病毒藥物使用方案。 (二)Cidofovir與Brincidofovir Cidofovir與Brincidofovir均為干擾病毒核酸合成之抗病毒藥物，國外核准之適應症為CMV病毒感染。雖無臨床資料，但體外試驗與動物實驗資料顯示cidofovir與brincidofovir對正痘病毒屬有療效。 (三)Vaccinia Immune Globulin Intravenous (VIGIV) VIGIV是針對天花病毒的靜脈注射免疫球蛋白，美國FDA核准其用於治療接種天花疫苗後之併發症，亦可在緊急狀況下以「試驗用新藥(investigational new drug, IND)」模式用於治療正痘病毒屬病毒感染病患。 八、預防方法 (一)降低人畜共通傳播風險：前往M痘病毒流行地區時，避免接觸齧齒動物和靈長類動物以及生病或死亡動物，所有食物必須徹底煮熟後才能食用。 (二)降低人際間傳播風險： 1.針對陽性個案應啟動接觸者追蹤，並隔離曾接觸之哺乳類動物寵物。避免與M痘感染者接觸，避免出入可能與不特定人士密切接觸之社交活動等高風險場域，並請全程使用保險套。目前流行病學資料顯示此波疫情主要在男男性行為族群中傳播，然包括性接觸在內的任何密切接觸均有感染風險，因此除應避免與陌生人發生性行為或親密接觸、避免多重性伴侶外，良好手部衛生亦可降低感染風險。 2.醫療院所照護疑似或確定病例時依循標準防護措施、接觸傳染防護措施及飛沫傳染防護措施。採檢/醫療照護人員請依「醫療機構因應M痘感染管制措施指引」選擇適當之個人防護裝備。 3.由於確診個案精液中曾檢出病毒DNA，雖目前尚未確定是否具有傳染力，仍建議男性病患於出現症狀後三個月內應避免各種性行為，或全程使用保險套。 (三)如有任何疑似症狀，應及時就醫，並告知旅遊史與接觸史。 (四)疫苗接種： 台灣光復初期(1945年)，天花曾一度嚴重流行，因此，於1956年修訂「臺灣省種痘規則」，規定人民自出生至20歲內，應施行種痘(天花疫苗接種)，並自1956年起進行全國民眾之種痘。種痘分為定期種痘及臨時種痘。定期種痘為每年一次(二月至四月期間施行)，對出生後未滿一年者接種。臨時種痘係於廳長認為必要之場合，施行之。規定種痘時，須使用牛痘苗。人化痘漿或天花患者之痘漿、痘痂不得使用之。台灣自1955年起就未曾再有天花病例發生，因此自1979年起即停止牛痘接種，故該年以後出生之臺灣民眾均為未接種族群。目前國際上M痘疫苗發展情形如下： 1.MVA-BN (JYNNEOS/Imvamune/IMVANEX) 美國FDA於2019年核准由含有減弱天花病毒株(attenuated vaccinia virus Ankara strain)製成之新疫苗(JYNNEOS)，可用來預防天花和M痘感染，適用於18歲以上感染M痘之高風險族群。 WHO建議給予高風險醫護人員、處理正痘病毒之實驗室人員或第一線公衛人員等高風險族群疫苗接種。另建議對曾有高風險接觸之密切接觸者在最後一次接觸4天內給予暴露後預防接種(Post-exposure prophylaxis, PEP)。如接觸者未出現M痘相關症狀，可延長至14天內接種。而對於高暴露風險族群或具重症風險族群，英美等國家亦建議無出現M痘相關症狀者可於最後一次暴露14天內接種。由於歐美此波疫情在特定高風險族群快速傳播，WHO與英美澳在內多國陸續建議給予男男性行為族群、多重性伴侶者與在營業場所發生性行為者等暴露前預防接種(Pre-exposure prophylaxis, PrEP)。但由於在非風險族群內傳播風險為低，目前尚不建議大規模疫苗接種。我國亦已採購M痘疫苗JYNNEOS供操作正痘病毒屬之實驗室人員、與確診M痘個案曾有任何形式性接觸之高風險接觸者、具高風險性行為者(例如：多重性伴侶、性交易服務者、於營業場所發生性行為者等)；過去曾罹患性病；或性接觸對象有前述任一情形者、照顧M痘確診個案之醫療照護與清消人員，以及協助疑似M痘個案檢體採檢或執行M痘疫苗接種作業人員等為對象進行接種。 依據國外文獻資料顯示，完整接種2劑Mpox的保護力達9成，接種1劑也有約4-8成的保護力。 2.ACAM2000 ACAM2000為含有活病毒的天花疫苗，目前被美國FDA核准用於感染天花高風險者，如在實驗室操作天花病毒之人員。但由於其副作用較大，在此波疫情中並非優先考慮使用之疫苗。 梅毒 致病原 梅毒螺旋菌 流行病學 自從1940年代人們利用Penicillin成功治療梅毒後，梅毒在已開發國家之發生率已明顯下降，近年來發生率及盛行率維持穩定。儘管如此，梅毒仍長年位居全世界常見性病之前幾名。根據世界衛生組織2020年的全球性傳染病監測資料顯示，約710萬人為新發梅毒病例。美國2020年梅毒新發病例數41,665例，好發於25-34歲年齡層。國內梅毒疫情方面，依據疾病管制署傳染病通報資料顯示，2021年梅毒通報病例數為9,413例，其中活性梅毒(包括一期梅毒、二期梅毒及三期梅毒)1,776例，潛伏性梅毒7,634例。梅毒好發年齡為25-34歲，男性之梅毒感染人數高於女性，2021年活性梅毒通報病例男女性比約11：1。 傳染方式 1. 性交及其他性行為之緊密接觸為傳染之主要途徑、傷口直接接觸到皮膚或黏膜病灶之分泌物、體液及其他分泌物（如精液、血液、陰道分泌物），最具傳染性。 2. 血液傳染:經由輸血、共用針頭、針具等方式傳染。 3. 母子垂直感染:懷孕初期未接受適當治療，會透過胎盤傳染給胎兒，造成新生兒感染先天性梅毒，嚴重甚至會導致死產或死亡。 臨床症狀 梅毒是全身性慢性傳染病，症狀很複雜，而且變異性很大，梅毒通常會在皮膚或黏膜破損處形成病灶，而且很快散播到全身，侵犯全身的器官及組織，但病患也可能完全沒有臨床症狀。根據傳染期程及傳染性之有無，梅毒分為早期及晚期梅毒。 早期梅毒：指感染後兩年內之時期，傳染性較強；感染後在接觸處出現無痛性潰瘍與硬性下疳，傳染性極高，容易發生在男性陰莖任何部位，女性則是在陰道。早期梅毒如果沒有接受治療，經過數週後，硬性下疳也會自動癒合消失，但病情會越來越嚴重。會出現全身性症狀，包括頭痛、倦怠、噁心、發燒、體重減輕，或有肌肉及關節疼痛的現象。 接下來會出現皮疹，常是全身皮膚隆起紅豆般大小的疹子，全身性淋巴腺腫也是常見症狀之一，腫大之淋巴腺像橡皮一樣硬，沒有痛覺，常見於鼠蹊、頸部、枕部、腋部及上髁部之淋巴腫。 接下來梅毒進入完全無臨床症狀的時期，可能幾個月甚至20年不等。在這段時期內，這類病人雖然並無臨床症狀，但體內仍然有梅毒螺旋菌存在，對身體組織器官仍有破壞性。常會影響到神經系統但症狀輕微不明顯，主要為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫等。復發性皮疹及黏膜病灶可能會再度出現，造成復發性梅毒。 晚期梅毒：通常發生於感染後3到7年，通常傳染性較弱，主要症狀為「梅毒腫」，容易發生於皮膚、上表皮組織以及骨骼肌肉組織。 先天性梅毒：先天性梅毒不是遺傳性疾病，是由媽媽垂直感染嬰兒，臨床症狀最早出現水疱，容易發生在手掌及足蹠，可能新生兒出生即存在，其他包括老人樣容貌、色素沈著斑、梅毒性禿髮、梅毒性甲床炎及黏膜斑疹、梅毒性鼻漏。此外還有極端疼痛性之梅毒性假麻痺，輕觸也會引致嬰兒大哭。 預防方法 梅毒預防措施，適用於其他各種性傳染。 1. 健康之全面性提昇，衛生教育與性教育之推廣。把梅毒血清檢查列為性病科門診及產前檢查之例行篩檢項目。如孕婦有可疑之高危險因素，更應在懷孕前期及後期各驗血1次，甚至臨產時之血清篩檢，俾能有效預防先天性梅毒之發生。 2. 避免多重性伴侶或與性生活史不明之對象發生性行為。推廣正確之個人預防方法，例如若進行性行為時，請全程正確使用保險套，若需使用潤滑液，應選用水性潤滑液，不可使用嬰兒油、乳液等油性潤滑液，以免破壞保險套材質。。 3. 有任何不適症狀，請立刻就醫，並請多運用友善性病門診推薦醫師，以達早期診斷與有效治療之效果。 潛伏期 10至90天，通常約為3週。 傳染期 一般感染後2年內最具傳染性之時期，特別是第一期、第二期梅毒，超過2年傳染力較弱，愈晚期傳染性則愈弱。適量之青黴素治療可在24至48小時降低病患之傳染性。 感受性及抵抗力 1. 每一個人對梅毒螺旋菌都有感受性，與梅毒患者接觸，約30％的機會被傳染。 2. 感染後對梅毒螺旋菌之免疫力逐漸形成，這種免疫力對其他螺旋菌有某種程度之作用。早期梅毒如有適當之治療，這種免疫力則不能產生。 3. 如同時罹患愛滋病，病患對梅毒螺旋菌之正常抵抗力會降低。 4. 梅毒雖經治療，但無終生免疫，再度感染仍可發病