誰扼殺了蔡姓男嬰無辜的小性命？陸籍父親固是關鍵，但社工、警方、醫療院所的消極態度與漏洞百出的疏失，與幾年前曹姓女童案類似，突顯交差式的通報與聯繫系統斷層，讓悲劇一再發生。說制度殺人，一點也不為過。
三年前，南投縣小六曹姓女童曾向校方預告母親想輕生，之後遭母親搶行帶走，南投社會局以為按規定通報台中縣社會局就沒事，因時值清明假期，台中社工和警方又未盡訪視責任，十天多後，母女被發現燒炭死亡多時，當時社會輿論一片檢討聲浪，如今對照男嬰之死，格外諷刺。
按常理，台中社會局已預知父親可能會危害男嬰，才會強行將男嬰帶走並安置，且經評估認為男嬰交由親屬照顧較適當，為何男嬰被送到嘉縣安置時，台中社會局未通報嘉義縣社會局，由在地社工接手，進行訪視？跨縣市聯繫不足，就是疏失！
承辦社工既然已進行緊急安置評估，並將父親交由警察單位強制就醫，為何未進一步追蹤可能加害人的後續狀況和行蹤？嚴重忽略潛在性危機，才會讓蔡父自由出入被社工評估是相對安全的外婆家，且社工還狀況外。
另外，警方早已介入處理，並將蔡父強制送醫，相信通報系統早有紀錄，為何蔡父出院後報警兒子失蹤，警方還會把男嬰安置處所告訴蔡父？顯示相關單位對高風險家庭、個案的通報警覺性不足，一連串致命錯誤，才會釀成這起憾事。