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【國中】臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選

發表于: 2012/08/05


 

臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選簡章

臺北市政府教育局101年8月3日北市教中字第10140125000號函核定

壹、依據:

一、國民教育法及其施行細則。

二、教育人員任用條例及其施行細則。

三、高級中等以下學校教師評審委員會設置辦法。

四、教育部補助置國中小專任輔導教師實施要點。

五、臺北市政府教育局辦理所屬市立高級中等以下學校委託教師甄選作業要點。

貳、報名資格:

一、具有中華民國國籍之國民,年齡在65歲以下(民國36年8月1日以後出生),具有下列資格之ㄧ,且無教師法第十四條各款情事及無教育人員任用條例第三十一條、第三十三條規定情事者,始得報考。

(一)輔導諮商心理相關系所組畢業(含輔系及雙主修)且具中等學校合格教師證書者,並應於106年7月31日前取得國民中學或中等學校輔導(活動)科(專長)合格教師證書,屆時若未取得,由臺北市政府教育局依相關法令處理,不得異議。

        輔導諮商心理相關系所組畢業〈含輔系及雙主修〉之界定,係指系所組名稱包含輔導、諮商、心理、諮商心理、臨床心理系所組〈含輔系〉,並修習過諮商理論與技術〈或心理諮商與治療〉類3學分、團體輔導與諮商〈或團體心理諮商與治療〉類2學分、心理衡鑑〈含心理測驗〉類2學分、兒童發展類2學分,及諮商與輔導實習〈或臨床心理實習〉至少一學期並及格者。

        考生修習學分名稱若與上述有所歧異,請先行洽修習學分的學校確認該學分所屬類別並開立證明。

(二)中等學校輔導(活動)科/綜合活動學習領域輔導活動專長教師證書者。

二、報考者如為下列之一身分者,並應符合各該項條件:

(一)現職之公立中等學校合格教師應取得原服務學校報考同意書(附件4)或無服務義務證明書(附件5);現職私立學校教師應簽具切結書(附件6)。各應試教師經錄取,到學校報到後,若未能取得原服務單位離職證明書,則取消錄取資格。

(二)實習教師及實習學生於申辦中等學校教師證書期間報名,應檢附教師資格檢定考試及格證明暨師資職前教育證明書(如中等學校階段加附專門科目認定證明書)。

(三)合格偏遠或特殊地區教師,須依當年甄選簡章(含外縣市)規定,於偏遠地區服務期滿,並取得報考甄選類科一般地區合格教師證書。

(四)凡持國外學歷證件者,需繳驗駐外館處驗證學歷屬實之證件(含中譯本)及主管教育行政機關認定學分之證明、修畢中等學校教師師資職前教育證明書。

附註:

一、本市市立現職編制內教師不得報名參加。

二、凡未符合報名資格而報名者,如涉及刑責應自負法律責任,如於報名時未及時發現或持偽造證明文件,於錄取聘任後亦應無條件取消錄取資格或解聘之。

三、因病退休、資遣人員報考者,須檢附公立醫院康復證明及核定退休、資遣公函。

叁、甄選名額及公告:

一、甄選名額:70名;得不足額錄取。

二、公告網址:

(一)臺北市政府教育局網站(網址http://www.edunet.taipei.gov.tw

(二)臺北市教師會網站(網址http://www.tta.tp.edu.tw)選聘服務網

(三)臺北市立麗山國民中學網站(網址http://www.lsjhs.tp.edu.tw)首頁

肆、甄選方式:

一、筆試:輔導專業知能(採選擇題型)。

二、複試:輔導諮商技術與情境演練及口試。

伍、筆試:

一、報名方式及時間:一律採網路報名,通訊報名不予受理。筆試前不辦理現場書面證件審查,複試報名時,則應檢具相關證件接受資格審查;未符資格者,即取消參加複試資格,考生既經繳費,不得以任何理由要求退費。

(一)報名及繳費時間:自101年8月4日(星期六)10:00至101年8月8日(星期三)15:00。若逾時轉帳繳費,則無法報名,請應考者注意。

*考生繳費時請注意:若您使用「郵局提款卡」繳費,請選擇「非約定帳號」進行轉帳,才會「轉帳成功」。

(二)報名網址:http://210.71.254.207/tpgui/。

(三)應考者登入報名系統,依系統欄位指示填入相關資料、上傳最近2吋正面半身脫帽數位相片登錄報名並列印報名表,依系統產生之繳費說明完成繳費。

(四)筆試報名費:新臺幣1,000元整(含郵資,轉帳之手續費自行另付)。

轉帳銀行別:012台北富邦銀行。

轉帳帳號:2112700+應考者國民身分證統一編號後9碼(不含英文字母)。例如:應考者之國民身分證統一編號為M123456789,轉帳帳號則輸入『2112700123456789』。

(五)完成繳費者,請於101年8月10日(星期五)10:00至101年8月11日(星期六)18:00止,自行於臺北市專任輔導教師聯合甄選系統網站(同報名網址)列印准考證,始完成報名手續。請應考者自行保留ATM轉帳證明影本備查;如以「網路銀行繳費」或「ATM繳款但無ATM繳款明細表」者,請檢附「存摺正本」以備查。因故無法列印准考證者,請檢附繳款證明於101年8月12日(星期日)9:00前向麗山國中申請補印准考證。

(六)諮詢電話:臺北市立麗山國民中學(02)2799-1867轉602。

二、筆試日期、地點及成績計算:

(一)日期:101年8月12日(星期日)09:45起預備,10:00至10:50考試。

(二)地點:臺北市立麗山國民中學【臺北市內湖區內湖路1段629巷42號】

電話:(02)2799-1867轉501

1.    試場配置圖於101年8月11日(星期六)12:00於簡章第參條之二所列網站公告。

2.    身心障礙及特殊考生如有申請特殊考場需求,請填妥簡章所附「身心障礙及特殊考生應考服務申請表(附件10)」,並檢附相關證明文件,一併於101年8月9日(四)12:00前傳真至臺北市立麗山國中,並以電話確認。傳真電話(02)2799-9418;聯絡電話(02)2799-1867轉501,602。

(三)各應考者應攜帶國民身分證或附有照片足資證明身分之證件及准考證應考,筆試時間50分鐘,筆試開始15分鐘後不得進場,開始30分鐘後始得繳卷離場。

三、筆試試題及答案疑義處理:

(一)筆試試題及答案於101年8月12日(星期日)18:00之後公布於簡章第參條之二所列網站。

(二)對筆試公告試題及答案有疑義之應考者,需於101年8月13日(星期一)

11:00前,填寫「筆試試題及答案疑義表」,以傳真方式向臺北市立麗山國民中學提出【傳真電話:(02)27999418】,並以電話確認。聯絡電話(02)2799-1867轉501,602。逾期不予受理。

四、筆試錄取方式:

(一)筆試錄取者,始得參加複試。

(二)筆試錄取人數為正取人數2倍。

(三)筆試同分時,則均予錄取參加複試。

五、筆試放榜:

(一)  筆試錄取名單於101年8月14日(星期二)12:00公告。

(二)  公告地點:簡章第參條之二所列網站,請自行查看不另通知。

(三)  筆試成績可於報名網址查詢,另以限時郵件寄發成績單。

(四)  筆試放榜公告後,應考者不得以通知未送達提出異議。

六、筆試成績複查:

成績複查應在101年8月15日(星期三)08:00至12:00檢附國民身分證、准考證及複查費新臺幣100元整,親自向臺北市立麗山國民中學申請【臺北市內湖區內湖路1段629巷42號,電話:(02)2799-1867轉501】,逾期或程序不合者,不予受理。

陸、複試:

一、複試報名流程:

(一)時間:101年8月16日(星期四)09:00-16:00止,請持相關表件及證件,依網路公告時間親自或委託他人持委託書(附件7)至臺北市立麗山國民中學辦理【臺北市內湖區內湖路1段629巷42號、電話(02)2799-1867轉602】。

(二)請攜帶下列各項證件正本、影本各1份,正本驗畢當場發還:

1.    國民身分證。

2.    中等學校教師證書。

3.    畢業證書(持國外學歷證件依本簡章第貳條之二辦理)。

4.    專門學分證明。

5.    其他相關證明文件【身心障礙手冊;原住民身分證明;修習特殊教育3學分以上或修習特殊教育54小時以上證明;英文能力檢定證書;曾任選手並得到世界級、全國級或市級獎牌證明;駐外館處驗證學歷屬實之證件(含中譯本)及主管教育行政機關認定學分之證明】。

(三)需繳交資料:

1.    報名表(附件3)。

2.    臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選筆試准考證。

3.    前述各項證件影本。

4.    同意書(附件4)、無服務義務證明書(附件5)或切結書(附件6)(視應考者身分繳交)。

5.    上述資料請依「臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選報名表(附件3)」所列序號夾訂成冊,以利審查。

(四)現場辦理驗證畢後並繳交複試報名費新臺幣500元整(含郵資)後始完成報名。

(五)既經完成報名不得以任何理由要求退費。

(六)證明文件如有偽造,縱因甄選前後未能察覺而予錄取聘用,一經查證屬實,立即予以解聘並追究當事人相關法律責任;應聘後無法取得合格教師證書者,亦予以解聘。

(七)驗證諮詢電話:北市立麗山國民中學【電話:(02)2799-1867轉602】。

二、複試日期、時間、地點、複試項目及成績計算:

(一)複試報到

1.    日期及時間:101年8月19日(星期日)07:20至07:50,未於規定時間報到者視同放棄。

2.    攜帶國民身分證或附有照片足資證明身分之證件、准考證,核對身分,完成報到。

3.    報到後由引導人員帶領至「休息室」待命,於口試完畢後離場。

(二)地點:

1.    報到地點:臺北市立麗山國民中學【臺北市內湖區內湖路1段629巷42號,電話:(02)2799-1867轉501】。

2.    複試試場配置圖於101年8月18日(星期六)12:00公告於簡章第參條之二所列網站及麗山國中門首。

(三)複試項目及時間:

1.    參加複試者由承辦單位抽籤排定順序;序號於101年8月19日(星期日)當天公告於麗山國中,電話:(02)2799-1867轉501。

2.    各複試試場第1號應考者於08:10抽題,08:30開始輔導諮商技術與情境演練,15分鐘結束即進行口試10分鐘;第2號應考者於08:25抽題,08:45開始;依序類推,均依排定之順序、時間進行。

3.    複試開始,經唱名3次仍未到者,該項成績以零分計。

4.    複試抽題時,準備時間為15分鐘。

5.    複試請攜帶國民身分證或附有照片足資證明身分之證件及准考證應試。

(四)成績計算:

1.    輔導諮商技術與情境演練,佔複試70%。

2.    口試佔複試30%(口試內容包含學歷、經歷、教育理念、班級經營、教學知能、表達能力、儀容舉止、行政管理等為範圍)。

3.    分數以原始分數轉換成常態化標準分數(T分數)計算。

三、複試錄取方式:

(一)   輔導諮商技術與情境演練、口試其中之一原始平均分數未達80分者,不予錄取。

(二)   備取名額由甄選委員會決定。

(三)   甄選同分時,依下列順序優先錄取:

1.    身心障礙人士。

2.    原住民。

3.    修習特殊教育3學分以上或修習特殊教育54小時以上者。

4.    具有通過英文能力檢定證書者。

5.    曾任選手並得到市級、全國級或世界級獎牌者。
上述條件皆相同時,則依照輔導諮商技術與情境演練成績高低依序錄取,若輔導諮商技術與情境演練成績相同者,則依學、經歷由委員會決定之。

四、複試放榜:

(一)  複試正取與備取名單於101年8月19日(星期日)23:00後公告。

(二)  公告地點:簡章第參條之二所列網站。

(三)  複試成績通知於101年8月20日(星期一)寄發。

(四)  複試放榜公告後,應考者不得以通知未送達提出異議。

五、複試成績複查:

成績複查應在101年8月20日(星期一)09:00至12:00檢附國民身分證、准考證及複查費新臺幣100元整,親自向臺北市立麗山國民中學申請【臺北市內湖區內湖路1段629巷42號,電話:(02)2799-1867轉501】。逾期或程序不合者,不予受理。

柒、錄取分發作業:

一、分發方式:

(一)    各分發人員需親自報到並參加分發說明會,逾時報到及未報到者取消分發資格;如有重大事故,不克親自參加分發時,須備妥委託書(附件8)、准考證、應考者本人國民身分證及受託者國民身分證及相關證明文件(如健保卡、駕照…等有相片之證件),始得參加分發。

(二)    第1次分發後若有缺額(含分發後未報到及逾期報到之缺額),始辦理第2次分發,由備取人員依序遞補,額滿為止。相關公告如簡章第參條之二所列,請備取人員自行上網查閱。

(三)    分發人員需持准考證及國民身分證至指定地點接受分發,唱名3次未到場者視同棄權。

二、分發日期及時間:       

次別

分發日期

時         間

缺額學校公告

報到

說明會

分發選校

1

101年8月23日

(星期四)

08:30-09:00

09:00-09:15

09:15

簡章第參條之二所列網站

2

101年8月27日

(星期一)

101年8月23日

(星期四)
18:00後

三、分發地點:臺北市立麗山國民中學【臺北市內湖區內湖路1段629巷42號,電話:(02)2799-1867轉501】

捌、審查及應聘:

一、經甄選錄取分發人員,需親自持分發證明單及相關學歷證件正本,於規定時間至各校報到,並接受學校教師評審委員會審查通過後應聘(學校除發現有教師法第十四條第一項各款情事之一者外,不得拒絕其報到及聘任),逾時未報到以棄權論,缺額處理如簡章第柒條之一-(二)所列方式辦理。

二、現役軍人若無法於規定時間親自報到,得出具服役證明,以委託書(附件9)委託代理人持相關學歷證件正本至各校報到。

三、報到時間:

(一)第1次分發人員:101年8月23日(星期四)14:00至16:00。

    (二)第2次分發人員:101年8月27日(星期一)14:00至16:00。

玖、附則:

一、  本簡章經臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選委員會審議通過,並報請臺北市政府教育局核定後實施,未盡事宜悉依相關法令辦理;本簡章如有補充事項,公布於簡章第參條之二所列網站。

二、  現役軍人參加教師甄選經公告錄取者,仍需依本簡章第柒條之一-(一)及第捌條之二方式辦理,其錄取資格始予以保留。

三、  經甄選錄取者,應向錄取學校繳交公立醫院體格檢查表(含最近3個月內胸部X光透視);凡體檢不合格,或患有傳染病防治條例相關規定,或其他妨害教學之傳染病,及未繳交體格檢查合格表者,均予以取消錄取資格。

四、  經錄取分發而逾期未報到者,視為棄權,不得以任何理由申請保留。

五、  申請複查成績,不得要求重新評閱、提供參考答案、閱覽或複印試卷。亦不得要求告知聯合甄選委員會閱卷委員之姓名或其他有關資料。

六、  如遇天然災害或不可抗拒之因素,而致上述日程需作變更或無法辦理時,公布於簡章第參條之二所列網站或電視廣告,應考者不得提出任何異議。

七、  因應各項防疫措施,依相關規劃辦理,必要時可視實際需要公告於網站。

八、  簡章相關疑義查詢電話:臺北市立麗山國民中學(02)2799-1867轉501,602。

 


臺北市101學年度市立國民中學

專任輔導教師聯合甄選公告表件

項目

表件名稱

備註

審查證件一覽表

報名複試應考者必備

准考證

報名應考者必備

報名表

報名應考者必備
(網路填寫)

公立學校現職教師報考同意書

依應考者身分準備

無服務義務證明書

依應考者身分準備

切結書

依應考者身分準備

報名委託書

依需要準備

甄選分發委託書

依需要準備

現役軍人應聘報到委託書

依需要準備

身心障礙及特殊考生應考服務申請表

依需要準備

 

※ 本公告表件於應考者網路報名時,依個別需求自行列印後,填妥相關資料於現場繳驗證件時使用。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選審查證件一覽表

 

 

※證件請依序排列,影本請均以A4大小紙張影印一份。(本表放置於所有證件上面,以俾審核)

檢 附 之 證 明 文 件

已取得合格教師證書者

未取得合格教師證(已參加檢定考試及格)人員

未取得合格教師證(已辦理複檢或已完成初檢,未辦理複檢)人員

基本證件

1

□ 國民身分證

2

□ 畢業證書:                     大學

          系所           組

3

□ 教師證書:          科           號

 

 

4

□ 專門學分證明或專門科目認定證明書

  (學分數:    

期間:   年   月至   年   月)

 

     ●

5

□    教師資格檢定考試及格證明

  (如及格成績單)暨師資職前教育證明書

 

 

複檢資格證明

6

□ 服務證明書、聘書(以年資折抵教育實習者)

 

 

7

切結書:□A式

(適用私立學校現職教師未取得離職證明書)

       □B式(其他,原因說明:

                      )

 

 

 

 

 

 

 

8

□    報考同意書(現職公立機關學校者)或無

   服務義務證明書

 

 

 

 

9

□ 身心障礙手冊

本項非基本證件,由已取得證件人員加附

10

□ 原住民身分證明

11

□ 修習特殊教育3學分以上或修習特殊教育54小時以上證明

12

□ 英文能力檢定證書

13

□曾任選手並得到世界級、全國級或市級獎牌證明

14

□ 駐外館處驗證學歷屬實之證件(含中譯本)及主管教育行政機關認定學分之證明

1.已取得合格教師證書之非現職教師,另檢附未脫離教學工作10年以上之服務或離職證明。

2.本表列示●為審查時各身分別必備證件;惟審查人員得視個案需要,要求報考人出具其他證明文件。


 

附件2

   臺北市101學年度市立國民中學

 

專任輔導教師聯合甄選

准考證

 

 

 

 

本人最近三個月內2吋,半身脫帽正面照片

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

准考證號碼

 

姓名

 

國民身分證

統一編號

 

複試繳費證明核章

 

 

 

 

 

甄 選 日 程 表   ※ 請詳閱 ※

項    目

時            間

地  點

筆試預備

101年8月12日  09:45 起

麗山國中

筆試

101年8月12日  10:00~10:50

複試報到

101年8月19日  07:20~07:50

麗山國中

複試

101年8月19日  08:10複試抽題

101年8月19日  08:30 起開始輔導諮商技術與情境演練,結束即進行口試

錄取分發作業

詳簡章第柒條

麗山國中

審查及應聘

詳簡章第捌條

各分發學校

 

筆試試區:試區設於麗山國中

試場配置圖於101年8月11日12:00公告。

複試地點:臺北市立麗山國中(臺北市內湖區內湖路1段629巷42號)

電話:(02)2799-1867轉501

分發地點:臺北市立麗山國中(臺北市內湖區內湖路1段629巷42號)

電話:(02)2799-1867轉501,602

備註:

1、筆試及複試請攜帶國民身分證或附有照片足資證明身分之證件及准考證應試。

2、應考者依座號就座後,請將上述證件置於桌面左上角,以便監場人員查核。

3、筆試開始15分鐘後不得進入試場,開始30分鐘後始得繳卷離場。

4、筆試請攜帶2B鉛筆應試,劃記任何不相關記號及以其他顏色筆作答者不予計分。

5、未完成複試繳費,取消參加複試資格。

6、複試開始經唱名3次仍未到者,該項成績以零分記。

7、試題卷及答案卷應一併繳交,不得攜出試場。

8、相關重要規定(例試場規則),於本簡章第參條之二所示網站公告。

 

 

附件3

 

臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選報名表

 

   授權碼:                      查核碼:                             

科別:               編號:                 繳驗證件時間:                 

 

姓名

 

國民身分證統一編號

性別

 

出生日期

年  月   日

最近三個月內2吋,半身脫帽照片

 

現職

 

住址

□□□□□

電話

(O):(  )          (H):(  )            手機:

項目

檢  附  之  證  明(請 於 空 格 內 填 入 資 料)

初審

複審

基本證件

1

□ 國民身分證

 

 

2

□ 畢業證書:          大學          系所             組

3

□ 教師證書:                科                       號

4

□ 專門學分證明或專門科目認定證明書

  (學分數:     期間:   年   月至   年   月)

5

□ 教師資格檢定考試及格證明(如及格成績單)暨師資職前教育證明書

6

□ 服務證明書、聘書(以年資折抵教育實習者)

切結書及同意書

7

□A式(適用私立學校現職教師未取得離職證明書)

□B式(其他,原因說明                                  )

 

 

8

□ 報考同意書(現職公立機關學校者)或無服務義務證明書

其它證件

9

□ 身心障礙手冊

10

□ 原住民身分證明

11

□ 修習特殊教育3學分以上或修習特殊教育54小時以上證明

12

□ 英文能力檢定證書

13

□ 曾任選手並得到世界級、全國級或市級獎牌證明

14

□ 駐外館處驗證學歷屬實之證件(含中譯本)及主管教育行政機關認定學分之證明

*上述所有證件影本務必以A4大小白色紙張影印,依「序」排列。

 

______________ 機關(學校)___________ (職稱)服務期間:___年__月___日至__年__月__日

______________ 機關(學校)___________ (職稱)服務期間:___年__月___日至__年__月__日

______________ 機關(學校)___________ (職稱)服務期間:___年__月___日至__年__月__日

*是否同意將個人資料提供本市各市立國民中學聘任代理、代課及兼任教師時使用?□是□否

1.發還證件正本(影本留存)

2.准考證戳記複試報名核可章

應考者

簽收

 

承辦人
員簽章

 

                           
 

 

 

 

附件4

 

               (校名)同意書(公立學校現職教師務必填用)

 

 

茲同意本校教師            參加臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選,該師倘獲錄取,同意依規定向本校辦理離職手續,並據以發給離職證明書。

 

 

 

              校 長

 

 

 

 

 

 

                                               (學校大印)

 中華民國    101    年         月       日


              (校名)無服務義務證明書

 

附件5

 

 

 


本校教師               原聘期至101年7月31日止聘約期滿,並無其它服務義務,現參加臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選,倘經甄選通過確定錄取,即同意其離職,特此證明。

 

 

        校   長

 

 

 

                                               (學校大印)

 中華民國    101    年        月       日

 

 

附件6

 

切結書

 

 

本人           以□(A)私立學校現職教師未取得離職證明書

□(B)其他,原因說明:                  

         

之身分,報考臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選,如蒙錄取而無法於101年8月31日前繳交相關之證明文件時,本人同意無條件放棄錄取資格,並放棄法律抗辯權。

 

特此切結

 

立切結人:                       (簽章)

國民身分證統一編號:

住址:

電話:

 

 

中      華      民      國    101   年    8    月       日

 


報名委託書

 

附件7

 

   

 

本人              因故無法親自報名,今委託

                   先生(小姐)代理報名。

 

此致

臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選委員會

 

委託人:                (簽章)

國民身分證統一編號:

住址:

電話:

 

受委託人:                (簽章)

國民身分證統一編號:

住址:

電話:

中華民國    101    年    8    月      日


甄選分發委託書

 

附件8

 

   

 

本人             因故無法親自參加甄選分發,今委託               先生(小姐)代理參加。

 

此致

臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選委員會

 

委託人:                (簽章)

國民身分證統一編號:

住址:

電話:

 

受委託人:                (簽章)

國民身分證統一編號:

住址:

電話:

中華民國    101    年   8    月      日


現役軍人應聘報到委託書

 

附件9

 

 

 


本人         為現役軍人,參加臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選,經錄取後,無法於規定時間親自報到接受審查,現今委託

         先生(小姐)代理,持本人服役證明及相關學歷證件正本,至貴校辦理報到事宜。

 

此致

臺北市立              國民中學

 

委託人:                (簽章)

國民身分證統一編號:

住址:

電話:

 

受委託人:                (簽章)

國民身分證統一編號:

住址:

電話:

 

 

中華民國101  年   8  月      日

 

 

附件10

 

臺北市101學年度市立國民中學專任輔導教師聯合甄選身心障礙特殊考生應考服務申請表

 

 

性別

□男

□女

出生日期

年    月    日

身分證統一編號:

電話

  

行動電話

 

縣      鄉鎮      村

      市      市區      里      鄰

路                巷

      街       段       弄      號

      樓之     

緊急聯絡人

姓名

 

電話

 

行動電話

 

□視覺障礙(□全盲□弱視)

□聽覺障礙

□語言障礙

□肢體障礙(□腦性麻痺□上肢障礙 □下肢障礙 □其他______________________ )

□身體病弱

□情緒行為障礙

□學習障礙

□多重障礙(請略加敘述障礙類_____________________________________________ )

□自閉症

□其他障礙或其他特殊情形___________________________________________________   

試場

□延長作答時間20分鐘

□放大試卷

□語音報讀(由監試人員報讀)

□重謄或代劃答案卡(由監試人員代劃)

□行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之試場應試

輔具(准予自備)

□輔助設備(考生自備,需經檢查後使用):

□擴視機   □放大鏡  □輔具(含助聽器)  □醫療器材

□特殊桌椅(原則上由考生自備)

□其他_______________________________________________________  (請說明)

繳驗

證件

□身心障礙手冊在有效期內(繳交影本正反兩面)

□身心障礙鑑定醫療機構診斷證明

應考者
簽名

 

審查小組承辦人

 

審查小組
認定結果

□通過  □不通過

                               

備註:1、上表填畢,請檢附相關證明文件,一併於101年8月9日(四)12:00前傳真至臺北市立麗山國中,並以電話確認。傳真電話(02)2799-9418;聯絡電話(02)2799-1867轉602。

     2、相關證明文件為身心障礙手冊(在有效期限內),或衛生署公告之身心障礙鑑定醫療機構診斷證明書(開具日期在101年3月15日之後)


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