阿摩線上測驗
30.張姓治療師最近執行院方交付的居家復能業務，不幸在交通過程發生意外，導致左側鎖骨骨折合併肩關節半脫位。緊急送回院方開刀處置後，目前已平安出院，但預計6個月無法回到工作崗位。目前住院開刀費用總計6萬點，由院方向衛生福利部中央健康保險署請領。而勞工保險後續也因此給付張姓治療師3萬元，作為傷病給付。張姓治療師住院過程選擇頭等床休養，因此出院時自行代墊8 千元。事後依單據向其保險公司申請核退。下列針對該事件中的保險制度概念，何者正確？
(A)我國全民健康保險中，醫療機構在與保險人簽訂合約後，提供被保險人醫療服務，上述於保險制度 中屬於「支付」的概念
(B)張姓治療師所獲得的傷病給付，屬於保險給付中的「實物給付」
(C)張姓治療師代墊費用後，依其收據向保險公司申請核退，屬於「現金償付制」
(D)院方後續向衛生福利部中央健康保險署申請開刀費用6萬點，屬於實物給付中的「直接服務方式」
統計： A(187), B(258), C(532), D(88), E(0) #3378691
詳解 (共 3 筆)
各選項解析與保險制度知識統整：
(A) 錯誤 – 所屬「服務提供」而非「支付」概念
-
全民健康保險制度中，醫療機構提供醫療服務後再向健保署請款，這屬於「服務提供（service provision）」。
-
「支付（payment）」指的是保險人（如健保署）如何支付醫療費用給醫療機構，例如按件計酬、總額支付等。
-
故此處應屬於「服務提供」或「實物給付（提供醫療服務）」，而非支付行為本身。
(B) 錯誤 – 傷病給付屬於「現金給付」
-
勞工保險中的「傷病給付」為現金補償，其目的是在傷病期間彌補勞工喪失的工作所得。
-
所以它屬於「現金給付（cash benefit）」，而非「實物給付（in-kind benefit）」（例如醫療服務）。
(C) 正確 – 現金償付制（reimbursement）
-
被保險人（治療師）先自行支付費用（8千元頭等病房費），後再向商業保險公司申請核退。
-
這種由被保險人先支付，保險公司事後依據單據核退的方式稱為「現金償付制」。
(D) 錯誤 – 屬於「實物給付」但是「第三方支付制」
-
健保制度由醫療院所先提供醫療服務，再由健保署向院所支付點數費用。
-
被保險人不用先付款，這是實物給付的一種，但其支付方式屬於「第三方支付（third-party payment）」，而非「直接服務（direct service）」。
-
「直接服務」是指保險人自己提供醫療服務（如早期社保制度或軍醫系統），並非透過醫療院所中介。
相關知識統整：
| 類別 | 說明 |
|---|---|
| 實物給付（in-kind benefit） | 提供醫療服務、醫療器材等，非直接給錢，如全民健保制度下的診療服務。 |
| 現金給付（cash benefit） | 給付現金補償，如勞保的傷病給付、失能給付等。 |
| 第三方支付制（third-party payment） | 保險人代被保險人向醫療機構付款，例如健保署向醫療院所給付點數。 |
| 現金償付制（reimbursement） | 被保險人先行支付費用，之後向保險機構請求核退。常見於商業保險制度。 |
| 直接服務方式（direct service） | 保險人直接提供醫療服務，無需透過外部機構（如軍醫體系），較少見於現代保險制度。 |
參考書目與文獻：
-
《全民健康保險法》與施行細則 – 衛福部中央健康保險署
-
《社會保險》（作者：林萬億）– 巨流圖書公司出版，社會保險制度分類經典教材
-
《醫療制度與健康保險》（張淑貞、楊世豪）– 探討各種給付方式與支付制度
-
《勞工保險條例》與相關法規 – 勞動部勞工保險局
-
王正旭、簡瑞騰（2022）《健康保險制度與實務》，五南出版社
-
Tsai, J. Y., & Lee, C. H. (2019). Taiwan’s National Health Insurance: A review of payer–provider interaction and payment reform. Health Policy and Planning, 34(3), 211–221.
