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6.依據美國職能治療學會建議病歷紀錄之要點，下列那些敘述正確？①病歷要寫上個案姓名與日期 ②病歷修改
時請使用修正帶直接塗掉，再寫上正確的內容 ③病歷的存放及銷毀需符合機構或法律上的規定 ④病歷上的 專業名詞都不要使用縮寫
(A)僅①③
(B)僅②④
(C)①③④
(D)①②③
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統計： A(1099), B(3), C(424), D(53), E(0) #2971070
統計： A(1099), B(3), C(424), D(53), E(0) #2971070
詳解 (共 4 筆)
廣志繳完32年房貸
#6138060
以下要素應在所有文件中呈現。
1.個案的全名與病歷號碼。
2. 日期與職能治療接觸的種類。
3. 辨識文件種類、保險媒介，以及部門名稱。
4. 職能治療人員的簽名。英文以縮寫，或以最少的方式表示姓名與專業職稱。
5. 當完成紀錄或報告時，記錄者的簽名直接書寫在紀錄與簽名的末端。
6. 當法律機關或機構要求調閱文件時，職能治療師應在學生或職能治療實習生書寫的紀錄上連署。
7. 需使用該單位定義為可接受的辭彙。
8. 需使用單位界限內可接受的縮寫。
9. 若單位未列出特殊要求，欲修正時，需在錯誤處畫一條刪除線，再補上修正內容（不可使用修正液與橡皮擦）。
10. 可使用科技方法記錄文件，以追隨最新的職能治療服務的專業標準。
11.必須依照法律或保險機關的要求來丟棄紀錄。
12. 服從保密性標準。
13.服從保險機關或法律對於保存紀錄的要求。
Pedretti’s第七版p.122
6
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Joe
#5848219
美國職能治療學會 (2003) 亦對職能治療病歷應包含之要素提出建議，要素可包含六個部分：
(1) 個案基本資料，
(2) 轉介訊息，
(3) 職能概況，
(4) 評量，
(5) 總結及分析，以及
(6) 建議。
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