91.依據全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，有關出院準備及追蹤管理 費的收案對象，下列何者不正確？
(A) 出院時仍留存管路或造口，且居家照護能力不足者
(B) 有二級以上壓瘡傷口
(C) 滯院或超長住院（住院天數≧ 21 天）者
(D) 非計畫性 14 日內再住院之個案

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準

【02025B出院準備及追蹤管理費】作業規範

第三版，自109年7月22日起實施

    為鼓勵醫院做好出院準備及出院後追蹤諮詢優質服務，重視病人持續性照護，提升出院照護之品質，減少出院病人短期內之再急診及再住院，就本診療項目之結構、過程、結果面訂定作業規範，請特約醫院循此作業規範辦理出院準備服務。

一、結構面：

(一)收案對象：

1.   有後續照護需求（如居家醫療、復健、安寧療護、長期照顧資源等）須轉介者。

2.   出院時仍留存管路或造口，且居家照護能力不足者。

3.   獨居、臥床生活無法自理或缺乏支持性系統（住院中無人照顧、家屬照護能力不足、經濟問題）個案。

4.   有輔具需求者。

5.   偏癱、全癱或截肢個案。

6.   有壓瘡傷口（三級以上）。

7.   滯院或超長住院（住院天數≧21天）者。

8.   非計畫性14日內再住院之個案。

9.   其他各科認定之特殊個案。

(二)出院準備服務小組：

1.   須設有出院準備服務小組，小組成員應有跨不同專業領域組成（如營養、藥事、復健、心理、社工人員等）。

2.   綜整並提供後續醫療或社會資源相關訊息，整合院內專責部門聯繫方式，並與後續照護服務單位建立聯繫與合作關係。

3.   醫院應對相關職類人員進行出院照護計畫之教育訓練。

二、過程面：

(一)作業流程圖如附錄。

(二)服務內容：

1.   需求評估：評估並確認病人本次住院之照護需求，包含：

(1)       健康狀況評估：生理功能、疾病的進展、營養照護之需求、復健需求或用藥狀況之評估。

(2)       功能層級：個案自我照顧功能狀態，或日常生活功能狀態。

(3)       行為狀態：個案及家屬對於疾病相關事務之處理能力。

(4)       情緒狀態：對疾病的適應情形。

(5)       認知能力：對於疾病及後續照護的認知能力。

(6)       支持系統：瞭解家庭成員之組成，包括個案主要照護者、照護決策者、經濟支援者等。

(7)       經濟狀況：醫療費用與後續照護費用之負擔能力。

2.   擬訂並執行出院準備計畫，包含：

(1)       跨領域溝通協調：依個案需求，照會相關專業小組成員，並適時共同討論個案所需之照護計畫、後續照護或轉介方案，以確保病人能順利出院。

(2)       護理、用藥、復健、衛教指導或家庭會議：

n  提供疾病相關知識，指導病人或家屬居家照顧的知識與技巧，協助病人出院返家後的自我照顧。

n  依跨領域溝通結果，提供用藥、營養、復健、生活適應訓練、社會經濟及心理層面之諮詢與輔導。

n  進行病人及家屬之家庭諮商或家庭會議，除提供照護、後續資源訊息外，亦給予情緒支持。

(3)       資源整合及適當轉介後續資源：

n  整合院外醫療、社會或長期照顧資源，依個案需求提供相關訊息。

n  返家照顧之個案，應與病人、家庭主要決策者或照顧者進行家庭會議或訪談，提供照護人力配置、居家照護環境、相關輔具使用、經濟協助、社會福利或長期照顧服務居家式資源之諮詢。

n  若個案有後續醫療照護需求，協助轉介後續照護資源，如居家醫療、各類居家照護、護理之家、家庭醫師整合性照護計畫社區醫療群等。

n  若個案有長期照顧服務需求，協助轉介各縣市之長期照顧管理中心。

n  若個案有機構安置之需求，協助提供政府立案合格之照顧機構資訊，供病人及家屬參考。

n  協助提供輔具申請或諮詢、醫療儀器租借、社區支援服務及經濟協助等訊息。

3.   出院時提供諮詢專線，並辦理電訪追蹤：

(1)       於出院時提供電話諮詢專線，供病人突發緊急狀況或有照護需求時洽詢。

(2)       於出院後2週內電話追蹤個案情形，包含病人返家後或轉介後續照護單位之適應狀態、照顧問題，給予適當照護指導。

三、結果面：

(一)出院準備服務觀察指標：

1.   出院準備服務收案比率。

2.   有後續照護需求之出院準備個案，各類後續資源轉介成功比率。

3.   出院準備個案完成電話訪問追蹤比率。

4.   3日內再急診比率。

5.   14日內非計畫性再住院比率。

6.   平均住院天數。

(二)檢討與改善機制：

1.   觀察指標之監測： 定期監測前述觀察指標，就表現有落差的月份、科別或病房別深入分析差異情形，適時提報相關會議。

2.   定期召開出院準備個案討論會或跨領域團隊討論會： 對於未完成出院準備服務之個案釐清問題（含院內跨領域及院外資源銜接）並研討改善方式。

https://www.nhi.gov.tw/DL.aspx?sitessn=292&u=LzAwMS9VcGxvYWQvMjkyL3JlbGZpbGUvMC8xNDUxODYv5Ye66Zmi5rqW5YKZ5Y%2BK6L%2B96Lmk566h55CG6LK75L2c5qWt6KaP56%2BEX3Yz5pu05paw5a%2Bm5pa95pelLmRvY3g%3D&n=5Ye66Zmi5rqW5YKZ5Y%2BK6L%2B96Lmk566h55CG6LK75L2c5qWt6KaP56%2BEX1Yz5pu05paw5a%2Bm5pa95pelLmRvY3g%3D&ico%20=.docx