申論題

「日間住／留院」是什麼？ 依照精神衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護應視其病情輕重，有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診；二、急診；三、全日住院；四、日間留院；五、社區精神復健；六、居家治療；七、其他照護方式。」其中日間住／留院制度係患者僅白天在醫院接受治療，夜間及假日返家，與一般所稱之全日住院有別，其治療目標與內容並不相同；日間住／留院期間所接受之醫療處置，為生理心理社會復健治療，治療項目包括藥物治療、職能治療、個別心理治療、團體心理治療、生理回饋治療、行為治療等項目。 日間病房精神復健的治療，通常是透過醫護人員、社工師等團隊，引導病友參與活動，以期達到自我恢復、增進社交能力及工作能力等目的；相較於全日住院，日間住／留院係針對病情相對穩定，或部分功能損害之精神疾病患者進行復健，留院方式為星期一至五白天請病患前來參加復健活動，得請假，且不提供患者流宿過夜。 「住院」的定義？日間住／留院，也算「住院」嗎？ 所謂住院，一般民眾的認知中，是指病患基於治療的需求而全日居住於醫院，暫時以醫院為家，不得隨意外出，且其病情須由專業的醫師及護理人員看護，如病情有波動得隨時予以救助或治療者。 依照「住院醫療費用保險單示範條款」，「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。準此，所謂住院之定義，應符合下列三個要件，即1.經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院；2.正式辦理住院手續；3.確實在醫院接受診療。 一般入住日間病房的病患，在程序上符合前述三個要件並無問題，解釋上日間住／留院的保戶，應符合上開「住院」之定義。 評議中心在日間住／留院的解釋上，向來肯認其符合保險契約之「住院」定義，而認為日間住／留院核屬「住院」。 但是在司法實務上，對於此一爭點見解不一，多數採肯定說，部分則採否定說。近年來臺灣高等法院作出一個採否定說的判決，認為日間住／留院並不屬於「住院」，理由略以： 精神衛生法依照全日住院與否，而區別精神醫療方式為全日住院與日間留院，依其目的、入院時間選擇性、於院內受拘束程度以及醫療處置方式而言均不相同，日間留院的病人可以自由決定到院與否，並得自由決定留院時間之長短（編按：每間醫院關於日間病房的規定不盡相同，具體情形應視不同醫院而定），足證日間留院治療雖亦屬醫療給付之一種，惟其發生既繫於病人之主觀決定，衡其性質即不具偶發性。 至於全日住院者，其發生繫於醫療團隊之專業判斷，衡情具備偶發性，故本諸保險之本質及機能、保險慣例而採探求契約當事人之真意，並依誠實信用原則，應認為精神科全日住院者始為系爭契約之保險事故。 若屬「既往症」則不理賠 必須要特別注意的是，依據保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險公司對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。所以如果被保險人申請理賠的疾病是投保前已發生，此疾病即為「既往症」，就是俗稱的「投保前疾病」，保險公司不負給付責任。 因此，即便精神疾病已包含在投保範圍，但如果保戶在投保前，或保險契約生效前即已罹患精神疾病，保險公司仍可拒絕理賠（事實上，不只精神疾病，醫療險在各種疾病醫療的理賠上均有保前疾病的規定）。 保險法第127條所稱的「已在…情況中」的解釋，最高法院90年度台上字第89號民事判決認為是指「該疾病已有外表可見的徵象，在客觀上保戶不能說自己不知道的情況而言」；臺灣高等法院台中分院90年度保險上字第14號民事判決也指出：「保戶投保前的疾病所導致的後續其他疾病間，固然有某種程度的關聯性，但二者之間並非可直接劃上等號」。 因此，所謂的保前疾病，必須要保戶主觀上知悉，且客觀上疾病已有外表可見的徵象，或已受醫師診斷，且與投保後出險的疾病有一定程度的關聯性。此部分仰賴醫療專業的認定，評議中心聘請數十位不同專科之醫療顧問，在此項爭議的判定上具有相當程度的專業性。 條款有賠「日間住／留院」，但還是要注意「住院必要性」… 如果已確認自己買的保單，日間住／留院有在承保範圍，但申請理賠時還是要注意住院是否具備「住院必要性」。依照前述「住院」的定義，住院必須經醫師診斷有住院之必要且有實際住院治療，其中「經醫師診斷有住院之必要」的部分，解釋上，除了實際治療的醫師認定有「入住醫院之必要」外，同時應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，此方符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。 提醒您： 1.「精神疾病」是否在醫療險的保障範圍內？ 早期的醫療險保單常將精神疾病列為「除外責任」，所以保險公司對於精神疾病（不論住院或是其他醫療費用）不負給負保險金之責。 民國（下同）87年1月1日主管機關公布實施的「住院醫療費用保險單示範條款」將精神疾病從除外不保事項中刪除；換言之，在87年以後新推出的醫療險商品中，精神疾病已可獲得醫療理賠。 至於在87年前已投保的保險，該如何處理，分為下列兩種狀況： 一年期以上的醫療險（例如終身醫療保險）：考量投保時的保費計算基礎，理賠範圍並不包含精神疾病而較便宜，因此可依照原契約條款辦理。 一年期以下的醫療險（例如一年一約的醫療附約）：保險公司可直接採用新條款，或是讓保戶選擇以新條款（新費率）或舊條款（舊費率）來續保。 2. 103年5月1日起主管機關已修正示範條款，將保單區分是否理賠日間住／留院 自103年5月1日起，不論日額型或是實支實付型的住院醫療保單示範條款，關於第2條「住院」的規定都有修正，區分為是否給付日間住／留院，示範條款修正內容如下： 不給付日間住／留院： 本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。 給付日間住/留院者： 本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，包含精神衛生法第35條所稱之日間留院。 民眾須注意，在103年5月1日後所投保的醫療險，可能已不理賠日間住院；而在修正前投保的醫療險，參考第一段精神疾病除外事項的修正，如是一年以上的醫療險，將沿用舊條款；一年期以下的醫療險，則須注意是否已改為新條款，避免日後產生理賠方面的爭議。