申論題

✅ 何謂瑞士乳酪論（Swiss Cheese Model）？

瑞士乳酪論（Swiss Cheese Model）是由英國心理學家 James Reason 提出的一個描述系統性錯誤發生機制的模型，常用來分析病人安全與醫療錯誤。

模型核心概念：

• 把組織的防護機制比喻為一層層的瑞士乳酪片（如政策、程序、訓練等）。

• 每片乳酪上都有一些漏洞（洞），這些漏洞象徵制度或流程中的弱點或人為疏失。

• 當多層防線的漏洞剛好對齊時，錯誤就能一路穿透，導致重大意外或病人傷害（adverse event）。

✅ 如何應用於病人安全議題？

瑞士乳酪論強調：

1. 錯誤來自系統缺陷，不是單一個人失誤。

2. 建立多層次防線，讓漏洞不易對齊，是避免事故發生的關鍵。

應用實例：