三、「安全」是鐵道運輸的首要目標，僅靠設備、程序來解決技術與人為因 素已不足以確保安全，改善組織、文化的問題逐漸成為近年運輸安全改 善的重點。試說明如何解決組織因素問題並整合既有的安全管理機制， 以建立鐵路運輸安全管理系統（Safety Management System）。（20 分）