二、邱小妹妹人球事件曾在台灣引發社會深刻的反省。試扼要說明造成台灣醫療體系發 生人球事件（不限於邱小妹妹案例）的可能重要原因。（12 分）就衛生主管機關而 言，有那些工作是可立即改善或會同其他單位共同改善之處？（13 分）