申論題

事故調查分析分為直接原因、間接原因和基本原因三個層次。
1. 直接原因
定義：直接導致事故發生的行為、事件或狀態。
舉例：
汽車在濕滑路面打滑失控。
電線絕緣層損壞導致感電。
2. 間接原因
定義：為事故發生創造了條件，是直接原因背後的原因。
舉例：
個人因素：駕駛員疲勞駕駛，或未遵守交通規則。
作業因素：未執行設備的定期維護保養，或施工現場未設置警示標誌。
3. 基本原因
定義：深層次的、可預防的管理系統或組織問題。
舉例：
管理系統問題：公司缺乏有效的安全管理制度，沒有強制執行定期維護保養的規定，或未提供足夠的安全培訓。
組織文化：公司未能營造重視安全的企業文化，導致員工認為安全措施不重要，甚至會為趕進度而犧牲安全。
(中華民國工業氣體協會)