申論題

Swain 和 Guttman 把工作者的操作失誤 分為四種類型

1.      忽略的錯誤：指忽略了工作中的一個步驟，或忽略了整個工作，例如駕駛員在換排檔時需先踩離合器，如果忘了這個步驟就無法換檔。

2.      替代的錯誤：指做錯了工作中的某個或某些步驟，例如在剎車時，駕駛員踩的不是剎車而是油門，就會發生意外。

3.      順序的錯誤：未按一定的次序進行工作，例如在淋浴時，通常先開冷水再開熱水，如果順序相反時容易被燙傷。

4.      時機的錯誤：太早或太晚進行某一步驟或工作，例如在路邊停車時，太早打方向盤或太晚打方向盤都無法將車停至適當的位置

Swain 和 Guttman 把工作者的操作失誤 分為四種類型

1.      忽略的錯誤：指忽略了工作中的一個步驟，或忽略了整個工作，例如駕駛員在換排檔時需先踩離合器，如果忘了這個步驟就無法換檔。

2.      替代的錯誤：指做錯了工作中的某個或某些步驟，例如在剎車時，駕駛員踩的不是剎車而是油門，就會發生意外。

3.      順序的錯誤：未按一定的次序進行工作，例如在淋浴時，通常先開冷水再開熱水，如果順序相反時容易被燙傷。

4.      時機的錯誤：太早或太晚進行某一步驟或工作，例如在路邊停車時，太早打方向盤或太晚打方向盤都無法將車停至適當的位置

在品質人為疏失預防上,可參考以下做法:

1. 選用與定義及教育各階層適當之人員訓練，再訓練。

2. 確實做好各項檢查並記錄及簽字 。

3. 落實相關品質監控及稽核。

4. 明確的報告系統。

5. 建立應有的標準文件。

6. 徹底施行品質保證系統(如ISO-9001.ISO/TS-16949等) ，運用其系統完整性、主流程子流程細部流程及PDCA、標準化、持續改善、管理審查、內外部品質稽核等管理概念與手法 。

7. 運用why-why分析，以理想狀態或人機料法展開，仔細觀察現場、現物、現況，追求問題發生真正的原因。

8. 施行QKY品質危險預知訓練，事先發現各重要工程品質不良要素事先改善防範未然，找一個可能潛在品質問題事例以小組為單位，分別發表個人的的意見，討論該問題點可能會造成的品質問題，然後小組投票選一點最重要的，針對該點每人再討論對策，共同選一個最有效的對策，再就該對策簡化為口號,提醒大家注重預防該問題。