六、請利用英國曼徹斯特大學教授 James Reason 於 1990 年提出來的「瑞士起司理論(Swiss Cheese Model)」，從系統性的角度來說明事故發生的成因(causation)，與如何運用此一理論基礎來減少所謂的「人為失誤(human errors)」。

詳解 (共 2 筆)

詳解 提供者：直人


詳解 提供者：Jackson Lin

主要是講，瑞士起司在製造與發酵過程當中，很自然的會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起，正常情況下，每片起司的空洞位置不同，光線透不過。只有在很極端的情況下，空洞剛好連成一直線，才會讓光線透過去。導致嚴重事故發生的從來都不是因為某個單獨的原因，而是多個問題同時出現。

增加防護的層數(乳酪層數)及減少疏忽(孔洞)的發生, 就能提高意外被阻擋下來的機會. 最重要的, 只要有一步做對, 有任何一刻阻擋事件的穿透, 悲劇就不會發生