試卷測驗 - 112 年 - 112 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#116612-阿摩線上測驗

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試卷測驗 - 112 年 - 112 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#116612

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1(D).

1. 按住院醫療保險單示範條款第 2 條定義：本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，依此條文定義及實務作業的敘述，下列何者是正確的？
(A) 理賠個案以自費住院向保險公司申請住院給付，即應可解釋為被保險人絕對無住院必要
(B) 中醫醫院之住院不在給付範圍
(C) 所稱「住院」係指被保險人有一直留待醫院中即可
(D) 住院醫療險保單示範條款，壽險業可發售「不賠」或限額賠付日間住院或日間留院的醫療險，但須於費率上加以反映

2(D).

2. 保險公司收到人壽保險人之書面終止契約通知時，應於多久的期限內，償付解約金？
(A) 5
(B) 7
(C) 15
(D) 30

3(B).

3. 要保人以自身為被保險人，投保傷害保險並附加傷害醫療保險金（日額型）保額 2,000 元/日，這日被保險人於棒球友誼賽中，不慎被棒球擊中鼻骨，發生未住院之鼻骨龜裂性骨折，則保險公司應給付受益人多少的傷害醫療保險金？
(A) 7,000 元
(B) 3,500 元
(C) 2,000 元
(D) 1,000 元

4(A,B,D).

4. 當被保險人從事下列何種活動之競賽或表演時，保險公司不須負傷害保險的保險金給付責任？
(A) 摔跤
(B) 跆拳道
(C) 攀岩
(D) 拳擊

5(D).

5. 「除外責任」旨在列示除外責任的原因，以明確保險的範圍，即為英美法學者所謂的「除外條款(Exceptions Clause)」，一般而言，除外責任的目的不包括以下哪個項目？
(A) 排除故意行為
(B) 維護公序良俗
(C) 排除巨災危險
(D) 排除可預測的危險

6(C).

6. 「醫療行為必要的剖腹產-胎頭骨盆不對稱」中「胎頭過大」的情形，是指胎兒頭圍多少公分以上？
(A) 27
(B) 32
(C) 37
(D) 39

7(D).

7. 人壽保險契約停效一年後，要保人申請復效，則保險公司可在幾日內要求要保人提供可保性證明？在收到可保性證明後，保險公司須在幾日內做出是否同意復效之決定，逾期在法律上即視為恢復保險效力？
(A) 5 日，10 日
(B) 10 日，15 日
(C) 10 日，10 日
(D) 5 日，15 日

8(C).

8. 下列對於保險契約「通知義務」的敘述，何者是錯誤的？
(A) 係指保險契約成立後，遇有保險人應負保險責任的危險發生或危險增加，需由要保人、被保險人或受益人負有通知保險人之義務
(B) 事故的通知，其目的在使保險人易於調查事實，搜索證據，確認理賠責任與範圍，防止損害擴大，以保全其法律上之利益
(C) 所謂「危險增加」，係指保險契約基礎之原危險狀況改變而嚴重對保險人不利的狀況，應具備重要性、持續性、可預見性等三個要件
(D) 依據消費者保護法第二條規定，通知的期限應不得少於五日

9(C).

9. 傷害保險係以被保險人之職業及職務為決定費率之主要基礎，下列對於被保險人因變換工作或職務之「通知義務」的敘述，何者是正確的？
(A) 變換工作或職務時，無須通知保險人
(B) 被保險人未離開原職，僅於業餘兼職他業，而後者危險增加者，無須通知保險人
(C) 被保險人離開一職而另就一職，而二者危險相同時，無須通知保險人
(D) 二者危險相異，而後者之危險較高時，無須通知保險人

10(C).

10. 下列對於「檢方相驗屍體證明書製作」的敘述，何者是錯誤的？
(A) 前項相驗，檢察官得命檢察事務官會同法醫師、醫師或檢驗員行之
(B) 依刑事訴訟法第 218 條規定：遇有非病死或可疑為非病死者，應由檢察官相驗
(C) 相驗屍體證明書之死亡種類：勾選之「意外」，此為法醫學上所稱之「意外」與保險學或保險法上之「意外」定義完全相同
(D) 由檢察機關製作的相驗屍體證明書具有公文書形式上之真實，訴訟上得用以反證來證明其所載事實之不真實

11(C).

11. 下列對於住院醫療費用保險（實支實付型）因保險公司的疏忽，導致被保險人「年齡計算錯誤」處理的敘述，何者是正確的？
(A) 真實投保年齡較保險費率表所載最高年齡為大者，契約無效，保險公司須無息退還已繳保險費
(B) 因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，保險公司須無息退還溢繳部分的保險費
(C) 因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少保險金額
(D) 保險事故發生後，才發現保費短繳的錯誤不可歸責於保險公司時，要保人於補繳短繳的保險費後，保險公司再給付全額保險金

12(C).

12. 下列對於「受益人與受益權」的敘述，何者是錯誤的？
(A) 受益人並無資格的限制，自然人、法人均無不可
(B) 自然人即使未成年或只是嬰兒都可為受益人
(C) 受益人的受益權在保險事故發生的時候，性質上屬於期待利益，必須待申請理賠時，這個權利才會變成既得權
(D) 受益人如與被保險人不具相當的關係，為保護被保險人的權益，保險人會拒絕承保，以盡社會責任

13(C).

13. 依據 W.R 麥路斯基氏酒精濃度進行基準表，「走路蹣跚」時的酒精濃度已達下列何者濃度？
(A) 吐氣濃度 0.15mg/l；血中濃度 0.3%
(B) 吐氣濃度 0.25mg/l；血中濃度 0.5%
(C) 吐氣濃度 0.50mg/l；血中濃度 1.0%
(D) 吐氣濃度 1.00mg/l；血中濃度 2.0%

14(B).

14. 有關住院醫療保險之理賠審查要點，下列何者是錯誤的？
(A) 近視屈光矯正手術：兩眼視差大(等)於一千度者，在臨床上已不易以眼鏡矯正，故視為必要性之治療手術，可予給付，但亦須考慮生效年數，排除既往症的情況
(B) 部份保險公司對於外觀可見之先天畸形主張除外責任，如馬方氏症，患者之外觀有手長過膝、蜘蛛指之典型特徵，故能主張屬外觀可見之先天畸形除外不理賠
(C) 曾裝避孕器或輸卵管結紮避孕，復因欲懷孕而住院行避孕器取出或輸卵管輸通術，不可理賠
(D) 曾裝避孕器導致發炎出血或子宮內膜已有病變，須將避孕器取出止血或行擴刮術，視為具有治療目的之住院及手術，可理賠

15(C).

15. 下列關於癌症給付審查要點，何者是錯誤的？
(A) 須於合格之醫院就診
(B) 原位癌屬於承保範圍
(C) 化學治療不論有無施行日期的記載，都須予以給付
(D) 被保險人入住安寧病房，應予給付

16(B).

16. 有許多理賠類訴訟案的標的都不高，為了能簡速審理，設有小額訴訟或簡易訴訟程序，下列有關「小額訴訟」的敘述，何者是正確的？
(A) 依民事訴訟法之規定，請求給付金額或其他代替物或有價證券之訴訟，標的金額或價額在新台幣 50 萬元以下者，適用小額訴訟程序
(B) 上訴二審須以原判決違背法令為理由始得上訴
(C) 請求給付金額或價額在新台幣 100 萬元以下者，當事人雙方亦得經書面合意，要求法官改用小額程序審理
(D) 對於小額訴訟之二審判決，仍得上訴或抗告

17(C).

17. 下列何者不屬於理賠簽署人員在保險商品銷售前，所應負責檢視的事項？
(A) 要保書
(B) 保險商品部分變更聲明書
(C) 商品內容對消費者權益之保護
(D) 保險單條款對照表中理賠類條款

18(C).

18. 保險商品之理賠簽署人員每年至少應參加主管機關指定或認可之訓練機構舉辦之保險相關業務專業訓練幾小時以上？
(A) 6
(B) 10
(C) 15
(D) 30

19(C).

19. 依據「保險業招攬及核保理賠辦法」第 15 條的規定，保險業理賠人員不得對其幾年內核保簽署之案件執行理賠審核或簽署業務？
(A) 1 年
(B) 2 年
(C) 3 年
(D) 7 年

20(D).

20. 理賠人員為避免理賠時效的延誤，未經被保險人同意即私自代為簽署調閱病歷同意書，此種行為可能已構成何種刑事責任？
(A) 背信
(B) 侵權
(C) 妨害秘密
(D) 偽造文書

21(D).

21. 下列何者不屬於保險法第 127 條，所稱被保險人「已在疾病中」的情況？
(A) 曾經罹患的疾病，不可能痊癒，且經常須以藥物控制的疾病
(B) 曾罹患的疾病，不可能痊癒，雖無需以藥物控制，但復發的機率極高的疾病
(C) 曾經罹患的疾病，雖然無須藥物控制，亦無復發之機率，但潛在有不可預見的風險者
(D) 一般人每年都不免會發生的疾病，如：傷風、感冒或吃壞肚子

22(D).

22. 理賠組織之功能在於協助理賠業務能夠順利進行，下列何者不屬於一般理賠組織所應發揮的主要功能？
(A) 統一見解的功能
(B) 教育訓練的功能
(C) 指揮調度的功能
(D) 損益管理的功能

23(D).

23. 下列何者不屬於「程序別部門」的理賠組織優點？
(A) 符合專業分工，訓練簡單
(B) 強調高出導向
(C) 管理工作單純
(D) 角色與功能明確，協調容易

24(B).

24. 保險契約可能因契約條款對於給付內容規範未臻周延，或因醫療技術進步等因素，造成保障範圍擴大而形成理賠給付的風險，此一風險稱為：
(A) 作業風險
(B) 契約風險
(C) 理賠風險
(D) 誠信風險

25(C).

25. 下列何者不屬於理賠流程設計的考慮因素？
(A) 資訊輔助智慧化
(B) 人員彈性運用化
(C) 審理合一專業化
(D) 理賠給付安全化

26(D).

26. 下列何者不屬於啟動理賠調查時的基本原則？
(A) 適當性原則
(B) 重大性原則
(C) 必要性原則
(D) 死差益原則

27(A).

27. 下列對於保險契約之「無效事由」的敘述，何者是正確的？
(A) 保險契約之保險利益因身分關係發生異動時，對該保險契約的效力不生影響
(B) 被保險人未通知保險公司，其重複投保實支實付型醫療保險時，該保險契約無效
(C) 以受監護宣告尚未撤銷之人為受益人，所訂立之保險契約於喪葬費用以外之給付無效
(D) 由第三人訂立之保險契約，未得被保險人之書面同意者，契約無效

28(D).

28. 下列何者是不須函示於保戶「理賠拒賠函」的內容？
(A) 應敘明拒賠之理由
(B) 應敘明依據之條款約定
(C) 應敘明依據之相關法規
(D) 應敘明條款計算發生率之基礎

29(D).

29. 骨骼受傷，没有斷裂與脫位的情形，僅骨膜受到損傷的傷骨，稱為：
(A) 骨裂
(B) 骨碎
(C) 骨斷
(D) 骨損

30(A).

30. 下列何者不是中醫一般用於傷科的藥物？
(A) 消導藥
(B) 活血藥
(C) 理氣藥
(D) 袪風濕藥

31(C).

31. 一氧化碳中毒時，出現「腦裡陣陣抽痛和很脹的感覺，嚴重頭疼、軟弱無力、噁心，不處理就會覺得虛弱、血壓下降、脈搏加快、嘔吐」等症狀時，暗示中毒者此時血中的一氧化碳含量（血紅蛋白飽和度）已到達多少？
(A) 20 以下
(B) 20～30
(C) 30～40
(D) 40～60

32(B).

32. 調查保險詐欺時，「筆跡鑑定」是釐清事實的方法之一，下列有關「筆跡鑑定」的敘述，何者是錯誤的？
(A) 於鑑定樣本中，必須從協調性、布局、字與字、有無不自然情形等面向，進行整體檢查
(B) 筆跡的模仿法，是以真正的簽名為藍本，複製一個和原來簽名在字型及大小比例完全一樣的簽名
(C) 核對簽名時，將字體放大倍數以 5～30 倍為宜
(D) 鑑定結果為「相同」者，係接近百分之百為同一人書寫

33(B).

33. 依戶籍法，死亡為應戶籍登記情形之一，下列何人不可做為死亡登記申請人？
(A) 戶長
(B) 里長
(C) 經理殮葬之人
(D) 死亡者死亡時之房屋或土地管理人

34(C).

34. 下列對於「猝死」的敘述，何者是正確的？
(A) 依據世界衛生組織(WHO)的定義，猝死是指一個健康者或病人於穩定情況下，在症狀發生之後 36 小時之內的死亡
(B) 由非意外因素造成突發性的急速死亡，不排除自殺、中毒、意外傷害等原因
(C) 常因被保險人某些潛在疾病或機能障礙所導致
(D) 心臟血管系統疾病、新陳代謝系統疾病、中樞神經系統疾病是常見引起猝死的疾病

35(A).

35. 下列對於「化學性損傷」的敘述，何者是正確的？
(A) 一般人在健康的狀態下、或於進食後一小時，突然發生症狀，則要懷疑有中毒的可能
(B) 高濃度的一氧化碳可抑制和麻痺呼吸中樞，並造成呼吸性酸中毒
(C) 二氧化碳往往在不自覺的情況下，在昏睡中死亡，面部會呈現櫻桃紅
(D) 慢性苯中毒者，呼吸會有苦杏仁味，也是引起再生不良性貧血的可能原因之一

36(D).

36. 下列依據衛生署函釋衛署醫字第 299302 號函，有關「手術」的敘述，何者是錯誤的？
(A) 手術可分為廣義與狹義二種
(B) 廣義的手術，包括一切醫療上之診療行為
(C) 狹義的手術，指外科手術，及使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為
(D) 醫療處置，屬於狹義手術的一種型式

37(C).

37. 下列何種病歷，在理賠作業時可便於瞭解被保險人整體病程始末的概況？
(A) 住院病歷
(B) 急診病歷
(C) 門診病歷
(D) 護理記錄

38(D).

38. 下列何者爭議情形向財團法人金融評議中心申請評議時，評議中心依法將不受理？
(A) 承保範圍
(B) 條款解釋
(C) 未遵循服務規範
(D) 保單預定利率與商品價格

39(B).

39. 下列對於財團法人金融消費評議中心依法應以「公平合理原則」進行評議的敘述，何者是錯誤的？
(A) 「公平合理原則」係源自英美法之衡平法的精神
(B) 公平合理原則之運用，為評議決定等同於司法判決之特色
(C) 公平合理原則之目的，乃在避免權利受損害之人，因法律的限制致無法獲得損失之填補而肇生無法回復的損害
(D) 可賦予評議委員在新型態金融消費爭議發生而無法律依據時，引為法理，以補充法令及司法判解之不足

40(A).

40. 就保險實務而言，何種繳費別的保險容易發生「保險理賠濫用」的情況？
(A) 月繳
(B) 半年繳
(C) 年繳
(D) 躉繳

41(A,C,D).

41. 下列哪些是理賠人員與保戶互動當中，應有的正確態度？
(A) 善盡保密之義務
(B) 維護社會公序良俗
(C) 有效率與熱忱的服務
(D) 一視同仁對待所有保戶

42(A,C,D).

42. 意外傷害事故的「突發性」，應具備哪些條件？
(A) 發生時間的不可預見性
(B) 發生原因的外來性
(C) 發生的瞬間性
(D) 事故的非發展性

43(A,B,C).

43. 下列哪些人體的語言機能若發生障礙而無法構音時，就有可能成為「喪失言語機能障害」？
(A) 口唇音
(B) 齒舌音
(C) 口蓋音
(D) 摩擦音

44(A,B,C,D).

44. 下列何者屬於保險業內部理賠處理制度及程序中，有關「受理申請理賠至簽署理賠同意之作業程序」的事項？
(A) 理賠處理費用之報支
(B) 理賠理算
(C) 理賠分層負責授權權限
(D) 再保險攤回

45(A,B,C,D).

45. 下列何人與保險公司發生爭議事件時，無法向財團法人金融評議中心申請評議？
(A) 具一定財力的自然人
(B) 具專業能力的法人
(C) 具專業能力的自然人
(D) 專業投資的基金管理公司

46(A,B,D).

46. 下列有關病歷中，常用的疾病名稱縮寫，何者是正確的？
(A) ASHD：動脈硬化性心臟病
(B) CAD：冠狀動脈疾病
(C) CIN：原位癌
(D) CVA：腦血管意外

47(B,C,D).

47. 今年曾發生台中五億男墜樓的社會事件，對於有關高處墜落案件之調查與審核，下列何者屬於必要查證的項目？
(A) 被保險人是否參加全民健康保險、勞工保險
(B) 被保險人之工作地點及住家地點與事故地點之地緣性
(C) 陳屍地點與建物外牆之水平距離，以確認是否有自為性跳樓之可能性
(D) 事故第一現場狀況，例如：女兒牆、窗台、陽台高度與被保險人身高比例之合理性、是否留有遺囑…等

48(A,B,C).

48. 下列有關「診斷書」的敘述，何者是正確的？
(A) 一般診斷書記載事項分為三大部分：基本資料、診斷、醫囑
(B) 審查時須注意是否蓋有醫療院所關防
(C) 某些醫院將一般診斷書細分為甲種診斷書與乙種診斷書，其中甲種記載較為詳細
(D) 審查時可至經濟部商業司全國商工行政服務入口網查詢醫師執業狀態、執業登記科別與所屬執業醫院或診所

49(A,B,D).

49. 下列有關保險法第 54 條第 2 項「契約解釋」的敘述，何者是正確的？
(A) 契約之解釋，不得悖離保險法的基本原則，例如：保險利益、對價平衡原則等
(B) 契約的解釋以契約之適用為前提，而不是當兩造主張不同的時候，就可以直接採有利於被保險人之主張
(C) 保險法第 54 條第 2 項，除了在契約（意思表示）解釋可以適用外，也須符合「事實」之認定
(D) 契約解釋要適用保險法第 54 條第 2 項規定，作出有利於被保險人之結論時，必先窮盡契約解釋之方法而後「仍有疑義時」，始得為有利於被保險人之解釋

50(A,B,C,D).

50. 下列有關「建立標準化理賠審查流程」的敘述，何者是正確的？
(A) 理賠處理上，須能辨認出有嫌疑的案件，再進一步做額外的調查
(B) 標準化理賠審查流程的意義在於保障受益人獲得理賠的時間上權利
(C) 建立標準化理賠審查流程及審查基準，能讓同業間進行良性的互動
(D) 建立標準化理賠審查流程及審查基準，有助於建全理賠作業內部控制的對策

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