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學習重點 掌握全民健保的強制納保原則、保險效力起算日、非屬保險對象，以及欠費者的醫療保障。 依職業、身分區分六類被保險人，辨別本人投保與依附眷屬投保的資格。 分清眷屬納保人數與保費計算人數，並掌握投保金額分級表、低收入戶補助及欠費協助。 熟悉健保會任務、補充保險費所得類型與家庭責任醫師制度。 遇到舊題，注意成年年齡、機關名稱、法條條號及工資用語的時點差異。 核心觀念 一、強制納保、保險效力與憲法保障 全民健康保險是強制性的社會保險。符合投保資格者，不能因為身體健康、沒有就醫需求，或已參加公教人員保險、其他保險，就自由選擇不參加。公保與健保保障功能不同，參加公保不會排除健保義務；退休勞工也不因退休而脫離健保，只是投保身分可能改變。 依司法院釋字第472號解釋，基於社會互助、危險分攤及公共利益，強制納保與繳納保費原則上符合憲法；但對無力繳費者，應給予適當救助，不得逕行拒絕給付。因此，「欠費者一律不給醫療給付」忽略其繳費能力，可能牴觸憲法。至於向全體國民收取保費、由直轄市等地方政府分擔部分保費，或依疾病、傷害的差異設計不同給付，均不當然違憲。 保險效力原則上自符合投保條件之日起發生，無須被保險人提出申請，也不待投保單位通知或申報，更不是從保險人收到資料時才開始。到職日有時恰好是取得資格之日，但不能把「到職日」當成所有人的共同起算標準。 二、非屬保險對象 法律明定失蹤滿六個月者，非屬保險對象。這是本單元最常考的排除事由。 受刑人、接受保安處分者：在矯正機關接受刑之執行或保安處分、管訓處分之執行者，依現行規定屬第四類被保險人，不能因受拘禁就認定不納保。 外國人：須依其在臺居留、受僱等法定條件判斷是否納保，不能一概排除，也不能一概納入。 低收入戶：屬第五類被保險人，仍是投保對象。 題目若問「何者屬非屬保險對象」或「何者不屬於強制投保對象」，應選失蹤滿六個月之人。 三、被保險人六類：主要依職業與身分分類 健保被保險人分類的主要依據是職業，並配合特定身分設計類別，不是單純依收入、地區或國籍分類。 類別主要對象與辨識重點 第一類政府機關、公私立學校專任有給人員或公職人員；公民營事業、機構受僱者；前兩者以外有一定雇主之受僱者；雇主或自營業主；專門職業及技術人員自行執業者。 第二類無一定雇主或自營作業而參加職業工會者，以及參加海員總工會或船長公會為會員的外僱船員。 第三類農會、水利會會員，或年滿十五歲以上實際從事農業工作者；無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員，或年滿十五歲以上實際從事漁業工作者。 第四類法定軍人、軍校學生、在營服義務役者、替代役役男，以及在矯正機關接受刑之執行或保安處分、管訓處分之執行者等。 第五類合於社會救助法規定的低收入戶成員。 第六類榮民、榮民遺眷之家戶代表，以及不屬前五類的其他家戶戶長或代表。 最容易混淆的是「自營業主」與「參加職業工會之自營作業者」：前者屬第一類；後者屬第二類。不能只看到「自營」兩字就作相同判斷。公立學校專任有給人員、民營事業受僱者則都屬第一類。 四、眷屬資格：先看親屬關係，再看職業及其他要件 關係眷屬資格重點 配偶須無職業。所謂家庭主婦，即以被保險人無職業之配偶身分依附投保。 直系血親尊親屬須無職業，包括父母、祖父母等。 二親等內直系血親卑親屬包括子女、孫子女；須符合「未成年且無職業」，或「成年而無謀生能力」，或「成年仍在學就讀且無職業」。 成年而失業，不等於無謀生能力。成年子女若只是找不到工作，不能僅以失業為由依附投保；仍在學就讀且無職業者，則可符合眷屬資格。因此，二十二歲仍在學且未工作的子女可以當眷屬，成年後單純失業的子女則不可以。 舊題以二十歲區分成年與未成年，應依當時法制理解；現行民法成年年齡為十八歲。作答歷屆題目時，依題目設定的年齡判斷即可。 具有被保險人資格者，不得以眷屬身分投保。例如在營服義務役者本身屬第四類被保險人，不能依附父母當眷屬。眷屬應隨同被保險人辦理投保及退保，其保險費由被保險人繳納。 五、一般保費、投保金額與弱勢協助 一般企業受僱者除負擔本人保費外，也須負擔依附眷屬的保費；但眷屬超過三口者，以三口計算，即負擔眷屬人數上限為三人。這是「計費人數上限」，不是只能讓三名眷屬參加健保；本人也不計入這三口之內。 投保金額分級表的規定：下限與基本工資相同；最高一級與最低一級應維持五倍以上差距。「五倍以上」包含五倍。本單元題目選項同時出現「基本工資」與「最低工資」時，應選基本工資；題目所引條號因修法而有不同，判斷時以內容為準，不必背條號。 低收入戶仍是健保投保對象（第五類），其保險費由政府全額補助；就醫時依法應自行負擔的費用，也由政府編列預算支應。不能因政府負擔費用，就推論低收入戶「不納入健保」。 被保險人因經濟困難而無力繳費時，保險人應協助其向全民健康保險紓困基金申請無息貸款等措施，不能把課徵滯納金、罰鍰或鎖卡停止醫療給付當成處理經濟困難的標準答案。無息貸款仍須償還，並非直接免除保費。 舊題中的「行政院衛生署中央健康保險局」，現已改制為衛生福利部中央健康保險署，作答時不影響實質判斷。 六、補充保險費：掌握法定六類所得或收入 補充保險費的法定項目包括：全年累計超過當月投保金額四倍部分的獎金、非所屬投保單位給付的薪資所得、執行業務收入、股利所得、利息所得及租金收入。實際扣取仍須符合相關門檻與免扣規定，不能看到所得名稱就認定每筆都扣。 退休公務員領取的月退休金，不在上述六類項目之內。但退休者若另外取得利息、股利或租金等收入，仍應就該筆收入分別判斷。 七、健保會任務與家庭責任醫師制度 全民健康保險會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表組成；其中保險付費者代表之名額不得少於二分之一。 健保會的任務包括： 保險費率之審議。 保險給付範圍之審議。 保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配。 保險政策、法規之研究及諮詢。 其他有關保險業務之監理事項。 醫療服務給付項目及支付標準的擬訂，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，不是健保會的法定任務。 為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質及醫病關係，保險人應訂定家庭責任醫師制度。辨識關鍵是持續、整體的家庭健康照護，不能換成急診、門診或住院責任醫師制度。 常考陷阱 「已有公保或其他保險，就可不參加健保」：健保採強制納保，其他保險不當然取代健保。 「申報完成或提出申請才有保險效力」：效力自合於投保條件之日起算，無須申請，也不待投保單位通知。 「欠費者一律拒絕給付」：對無力繳費者應予救助，一律拒絕給付可能違憲；地方政府分擔保費、不同疾病不同給付則不當然違憲。 「受刑人、保安處分者、外國人不屬保險對象」：法定非屬保險對象是失蹤滿六個月者。 「分類依據是收入、地區或國籍」：主要依據是職業。 「參加職業工會之自營作業者屬第一類」：屬第二類；雇主或自營業主才屬第一類。 「成年子女只要沒工作，就是眷屬」：單純失業不足，須另符合在學且無職業或無謀生能力等要件。 「具有本人資格，也能選擇依附家人」：如在營服義務役者，有本人資格就不得以眷屬身分投保。 「最多只能加保三名眷屬」或「依實際眷屬人數計費無上限」：三口限制在保費計算，眷屬可以超過三人加保，但最多計三口保費。 「投保金額下限為最低工資、平均工資或投保薪資」：應選基本工資；最高與最低一級差距為五倍以上，不是三倍、六倍或十倍。 「低收入戶由政府全額負擔，所以不納入健保」：政府補助保費與是否納保，是兩件事；低收入戶仍是第五類被保險人。 「經濟困難欠費，應課滯納金、罰鍰或鎖卡」：正確做法是協助申請紓困基金無息貸款。 「健保會負責擬訂醫療服務給付項目及支付標準」：健保會負責費率、給付範圍的審議及總額協議分配，不負責擬訂支付標準。 「月退休金也屬補充保費所得」：利息、股利、租金屬法定項目，月退休金不屬之。 「急診、門診或住院責任醫師」：法定制度是家庭責任醫師。 記憶口訣 「一職、二工、三農漁，四役收容、五低、六其他」：快速掌握六類骨架，細部仍須核對法定身分。 「本人優先、眷屬隨同；計費三口，資格另算。」 「下限基本工資，上下差五倍。」 「失蹤半年才出局，欠費無力找紓困。」 「超獎、兼薪、執業、股、息、租」：記住補充保費六類；「超獎」提醒獎金須注意超過投保金額四倍的部分。 「健保會：審費率、審範圍、談總額；支付標準不歸它。」