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學習重點 掌握全民健康保險會的任務，區分「審議保險給付範圍」與「擬訂醫療服務給付項目及支付標準」。 被保險人分類主要依職業，並輔以特定身分；要能辨別第一類的雇主、自營業主，與第二類參加職業工會的自營作業者。 熟記補充保險費的六種所得或收入，以及家庭責任醫師制度的目的。 掌握保險事故、給付方式、給付範圍、部分負擔原則與免自行負擔的情形。 認識保險醫事服務機構的種類、提供給付的依據及就醫資格查核責任。 核心觀念 一、健保組織與健保會任務 全民健康保險的主管機關為衛生福利部，保險人為衛生福利部中央健康保險署。舊題所稱「中央健康保險局」，是機關改制前的名稱。主管機關、保險人與健保會各有職掌，不可混為一談。 全民健康保險會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表組成，其中保險付費者代表不得少於二分之一。 健保會的任務包括： 保險費率的審議。 保險給付範圍的審議。 保險醫療給付費用總額的對等協議及分配。 保險政策、法規的研究及諮詢。 其他有關保險業務的監理事項。 醫療服務給付項目及支付標準的擬訂，不是健保會的任務。這項工作由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，再報主管機關核定。作答時要區分「給付範圍的審議」屬於健保會，「具體項目及支付標準的擬訂」不屬於健保會。 二、被保險人六類分類 被保險人的分類主要依職業，並輔以特定身分，不是按居住地區、收入高低或國籍劃分。六類架構如下： 類別主要對象與辨識重點 第一類政府機關、公私立學校專任有給人員或公職人員；公民營事業、機構的受僱者；其他有一定雇主的受僱者；雇主或自營業主；專門職業及技術人員自行執業者。 第二類無一定雇主或自營作業而參加職業工會者；參加海員總工會或船長公會為會員的外僱船員。 第三類農會、水利會會員或年滿十五歲實際從事農業工作者；無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員，或年滿十五歲實際從事漁業工作者。 第四類法定的軍人、替代役役男等，以及符合法定條件的矯正機關收容人。 第五類合於社會救助法規定的低收入戶成員。 第六類榮民、榮民遺眷的家戶代表；以及不屬前述各類被保險人及其眷屬的其他家戶戶長或代表。 「自營業主」與「自營作業而參加職業工會者」不能只看都有「自營」二字。雇主、自營業主列第一類；參加職業工會的自營作業者列第二類。公立學校專任有給人員與民營事業、機構受僱者，均屬第一類。 三、補充保險費與家庭責任醫師制度 補充保險費只針對法定的特定所得或收入計收，並非所有收入都要扣取。六項如下： 全年累計超過當月投保金額四倍部分的獎金。 非所屬投保單位給付的薪資所得。 執行業務收入。 股利所得。 利息所得。 租金收入。 各項仍須依法律規定的計費基礎、扣取條件及免扣情形判斷。退休公務員領取的月退休金不在上述六項之列，不能因為它是定期收入，就認定應扣補充保險費。 為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，保險人應訂定家庭責任醫師制度。這項制度重視持續、整合的健康照護，名稱不是急診、門診或住院責任醫師制度。 四、保險事故、給付方式與範圍 全民健保以疾病、傷害、生育為保險事故，並提供醫療服務。死亡不是健保的保險事故，不能把其他社會保險的死亡或喪葬給付套用到健保。 健保的給付方式是實物給付，也就是直接提供醫療服務。實物給付包含兩部分： 勞務給付：診療、照護等服務。 物質給付：藥品、醫療材料等。 題目將「實物、物質、勞務、現金」並列時，現金給付不屬於健保的給付方式。符合法定條件時，保險對象自墊的醫療費用可以申請核退。核退是對已發生醫療費用的補償，不會讓健保變成以現金作為給付方式。 項目給付判斷 癌症治療屬疾病醫療，在給付範圍內；但不代表所有癌症藥品、療法都無條件給付。 預防接種屬不給付項目，因為它由各級政府負擔費用。 美容外科手術屬不給付項目；不要把以美容為目的的手術與疾病治療混為一談。 輪椅屬不給付項目，與義齒、義眼、眼鏡、助聽器、拐杖等同屬不給付的輔具類。 全民健保施行後，停止適用的是勞工保險普通事故保險的醫療給付，不是老年給付、職業災害保險失能給付或普通傷病補助費。醫療服務改由健保提供，因不能工作而產生的所得補償則仍屬勞保。 五、部分負擔與免自行負擔 如無特別規定，保險對象應自行負擔門診或急診費用的百分之二十。未經轉診而逕赴地區醫院、區域醫院及醫學中心門診者，法定比例分別為百分之三十、四十、五十。實際收取方式另有依法訂定的規範；題目問「如無特別規定」時，答案是百分之二十。 免自行負擔費用的情形為重大傷病、分娩、山地離島地區就醫。重大傷病仍須經認定，並在適用範圍內才免除，不能推論患者所有就醫一律免部分負擔。急診不在免自行負擔之列，原則上仍須負擔百分之二十；只有同時符合上述免除情形時，才依該情形免除。 六、保險醫事服務機構與就醫查核 保險醫事服務機構包括： 特約醫院、診所。 特約藥局。 特約醫事檢驗機構。 其他經主管機關指定的特約醫事服務機構。 這裡的主管機關是衛生主管機關，也就是現在的衛生福利部，不是內政部。 保險醫事服務機構提供保險給付時，應依全民健康保險醫療辦法辦理。它是「辦法」，不是醫事法、醫療法，也不是「全民健康保險醫療法」。保險對象就醫時，由保險醫事服務機構查核其保險資格，而不是保險人或其分區業務單位。 民國一百年修法後條次大幅變動，舊題常引用修法前的條號。例如舊法第三十一條規範依醫療辦法提供醫療服務，修法後第三十一條則規範補充保險費。讀題時應以題目描述的規範內容為準，不要把不同版本的同一條號當成同一規定。 常考陷阱 把「審議」換成「擬訂」：健保會審議費率與給付範圍、協議分配總額；「醫療服務給付項目及支付標準之擬定」不是健保會任務。 分類依據選收入、地區或國籍：被保險人分類主要依職業。 看到「自營」就選第一類：參加職業工會的自營作業者屬第二類；雇主、自營業主才屬第一類。 把所有所得都算進補充保費：利息、股利、租金在法定項目內；退休公務員的月退休金不在其中。 責任醫師名稱張冠李戴：法定的是家庭責任醫師制度，沒有急診、門診、住院責任醫師制度。 把死亡列為保險事故：健保的保險事故只有疾病、傷害、生育。 把現金給付當成健保給付方式：健保是實物給付，包含勞務與物質給付。 把政府負擔或輔具當成給付範圍：預防接種、美容外科手術、輪椅都不給付；癌症治療才在給付範圍內。 勞保停止適用的項目選錯：停止適用的只有普通事故保險的醫療給付。 把急診當成免部分負擔：急診原則上負擔百分之二十；免自行負擔的是重大傷病、分娩、山地離島就醫。 機關名稱與法規名稱掉包：其他特約機構由衛生主管機關指定，不是內政部；給付依據是「全民健康保險醫療辦法」，不是「醫療法」；就醫資格由保險醫事服務機構查核。 記憶口訣 「病、傷、生；死亡不算」：三種保險事故。 「門急二成；重、產、山離免」：部分負擔原則與三種免自行負擔情形，急診不在免除之列。 「獎、兼、執、股、息、租」：補充保險費六項。「獎」指超過當月投保金額四倍部分的獎金，「兼」指非所屬投保單位給付的薪資所得。 「健保會：審費率、審範圍、協總額；不擬支付標準」：健保會的任務範圍。 「院、所、藥、檢，加衛福指定」：保險醫事服務機構的種類。