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學習重點 掌握尿液 pH → 藥物解離度 → 腎小管被動再吸收 → 排泄速度的判斷順序。 知道蛋、肉類飲食常使尿液偏酸；葡萄糖的排泄相較於可解離藥物，最不易受尿液 pH 變化影響。 理解靜脈注射 sodium bicarbonate可藉鹼化尿液促進水楊酸排除；cholestyramine 則在腸道阻斷再吸收。 分清排泄、代謝、排除及清除率，並能辨認主要排除途徑。 辨認雙峰現象的兩大來源：口服後分批吸收與腸肝循環後再吸收。 核心觀念 一、排泄、代謝與排除 名詞定義與判斷重點 Drug excretion（排泄）強調藥物以原形、未經化學結構改變而不可逆地離開身體。看到「以原形」及「離開體內」的組合，應辨認為排泄。 Drug metabolism／Biotransformation（代謝／生物轉化）藥物經化學結構改變而形成代謝物；原形藥物減少，但代謝物仍可能留在體內。 Drug elimination（排除）藥物不可逆地自體內消失的總過程，包含代謝與排泄。 主要排泄途徑包括腎臟經尿液排出、膽汁經糞便排出；肺也可排出揮發性物質，另有汗液、唾液及乳汁等途徑。藥物進入膽汁後若又被腸道吸收，便不能將這部分視為已完成不可逆的體外排出。 二、清除率與腎排泄 清除率（clearance，CL）表示單位時間內，相當於有多少體積的血漿或血液被完全清除其中的藥物，常用單位為 mL/min 或 L/hr。它是體積／時間，不是每分鐘排出多少重量的藥物，也不是每分鐘排除的百分比。 清除率可表示為排除速率 ÷ 對應的藥物濃度；總清除率可由腎清除率與非腎清除率相加。在適用的一級動力學模型中，半衰期＝0.693 × 分布體積 ÷ 清除率，因此分布體積不變時，清除率增加，半衰期縮短。 腎排泄的淨結果為腎絲球過濾＋腎小管分泌－腎小管再吸收。尿液 pH 的典型作用環節是改變解離比例，進而影響腎小管被動再吸收，不是直接增加腎絲球過濾。 三、尿液 pH 與離子捕捉 非解離型通常較容易穿過脂質膜，被動再吸收較多；解離型通常較難穿膜，較容易留在尿液中排出。尿液使藥物解離比例增加、降低其再吸收的現象，稱為離子捕捉。 物質類型尿液變化與排泄方向代表例子 弱酸性藥物尿液鹼化 → 解離增加 → 被動再吸收減少 → 排泄增加水楊酸 弱鹼性藥物尿液酸化 → 解離增加 → 被動再吸收減少 → 排泄增加麻黃鹼 ephedrine 兩性藥物具有酸、鹼性可解離基團，解離狀態可能隨尿液 pH 改變；不能一律套用單純弱酸或弱鹼的方向。四環素 tetracycline 生理尿液 pH 下不明顯解離的物質不以酸鹼解離造成的離子捕捉為主要決定因素。葡萄糖 大量攝取蛋與瘦肉等食物，通常使尿液偏酸。依離子捕捉原理，弱鹼性藥物排泄傾向增加，弱酸性藥物排泄傾向減少。葡萄糖的腎小管再吸收主要依賴載體運輸，因此在葡萄糖、麻黃鹼、水楊酸與四環素之間，葡萄糖最不易受這種尿液酸鹼變化影響。 須注意，非解離不等於一定容易被動再吸收；分子的脂溶性及是否依賴載體同樣重要，葡萄糖即不能只用脂溶性藥物的模式判斷。 四、鹼化尿液與水楊酸排除 Aspirin（acetylsalicylic acid）進入體內後會迅速水解成水楊酸。考到藉尿液鹼化加速其排除時，主要掌握的是水楊酸的腎排泄增加。 靜脈注射 sodium bicarbonate（碳酸氫鈉）可鹼化尿液，使水楊酸解離增加、被動再吸收減少，因而促進排泄，是本單元判斷可能縮短 aspirin 相關體內滯留時間的關鍵處置。水楊酸在高濃度時可能呈現非線性排除，不能將固定半衰期公式無條件套用於所有情況。 不要將sodium carbonate（碳酸鈉）與sodium bicarbonate（碳酸氫鈉）混為一談；口服 calcium carbonate 的制酸作用，也不能直接等同於有效鹼化尿液。Ascorbic acid 並非此處用來鹼化尿液、促進水楊酸排除的選擇。 五、腸肝循環與 cholestyramine 腸肝循環：藥物或代謝物經肝臟排入膽汁，進入腸道後再被吸收，經門靜脈回到肝臟，並可再進入全身循環。有些結合型代謝物須先由腸道酵素或細菌水解，才較容易再吸收。 這種再循環可使藥物在體內停留較久，並可能使下降中的血中濃度再度上升，形成第二個波峰；但有腸肝循環不代表一定能觀察到明顯雙峰。 Leflunomide是治療類風濕性關節炎的前驅藥，其活性代謝物為teriflunomide，具有腸肝再循環。需要加速排除時，可使用cholestyramine在腸道結合、吸附相關物質，減少代謝物再吸收，使其隨糞便排出。應記住的機轉是吸附代謝物、阻斷腸道再吸收，不是鹼化尿液或增加腎臟過濾，也不宜將其理解為所有使用者都必須例行併服。 六、血中濃度雙峰現象 單次給藥後出現兩個血中濃度高峰，重點在於藥物分批進入血液，或排入腸道後再次回到血液。 可能成因形成雙峰的理由 胃排空的變異或延遲藥物分批進入小腸，形成時間上分開的吸收。 食物存在可能改變胃排空、藥物釋放及吸收時序。 錠劑崩散不完全或不均一藥物可能分段釋出，造成分批吸收；並非每次崩散不完全都必然產生雙峰。 腸肝循環已進入體內的藥物經膽汁進入腸道，再吸收而形成後續高峰。 腸肝循環不以口服給藥為必要條件。本單元對注射 ranitidine 後出現雙峰的判斷為腸肝循環；不能套用口服錠劑崩散、空腹或十二指腸分次吸收等解釋。 常考陷阱 把胃排空換成胃酸分泌或胃食道逆流：本單元認列的是胃排空變異、延遲及相關的分批吸收，不能僅因選項提到胃就視為雙峰成因。 把腎小管主動分泌當成雙峰來源：它是排泄機轉，本身沒有使藥物重新進入血液的步驟。 把代謝酵素多型性當成雙峰來源：多型性可解釋個體間代謝能力與濃度差異，單憑此因素不能解釋單次給藥後的第二個高峰。 以生活情境直接推論雙峰：配蘋果汁、吃素後胃脹氣或同服止痛藥，都不足以直接判定雙峰；須有明確的分批吸收或再循環機轉。 將尿液酸化、鹼化方向背反：弱酸在鹼尿中排泄增加；弱鹼在酸尿中排泄增加。葡萄糖則是本單元「最不受影響」的辨認重點。 誤認 cholestyramine 減少膽汁排泄或增加代謝物濃度：其重點是在腸道攔截代謝物、減少再吸收，促進最終排出。 記憶口訣 「酸藥鹼尿排，鹼藥酸尿排」：解離增加，較難被動再吸收。 「胃排、食物、崩不全；腸肝回流再一峰」：記住本單元雙峰的主要成因。 「樹脂腸中攔，代謝物不回返」：記住 cholestyramine 阻斷再吸收。 「原形排出是排泄，代謝加排泄是排除」：分清 excretion 與 elimination。