阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 熟記 Child-Pugh 五項：bilirubin、albumin、PT 或 INR、腹水、肝性腦病變；ALT、AST、ALP 均不列入。 區分肝細胞損傷、肝臟合成與排泄功能，以及腎功能指標；一般肝功能檢驗不能直接換算藥物清除率或給藥劑量。 掌握外源性標識物的配對：ICG 評估肝血流相關清除、galactose 評估肝功能容量、antipyrine 評估氧化代謝能力、erythromycin 呼氣試驗評估 CYP3A 活性。 理解肝功能不全對蛋白質結合、代謝酵素、肝血流與膽汁排泄的影響，並同時評估腎功能。 辨識較少受肝功能影響的藥物特性：肝代謝比例低、主要以原形經腎排除；代表藥物為 neomycin。 核心觀念 一、Child-Pugh 評分：五項指標與分級 Child-Pugh 用於評估肝病嚴重程度，也是肝功能不全藥動學研究常用的分組依據。共有五項，每項 1～3 分，總分 5～15 分。 項目意義 總膽紅素 bilirubin反映膽紅素處理與排泄功能。 白蛋白 albumin反映肝臟合成功能，但也受營養及其他疾病影響。 凝血酶原時間 PT 或 INR反映凝血因子合成功能；兩者是同一評分面向，不重複計分。 腹水 ascites依有無及嚴重程度評估。 肝性腦病變 hepatic encephalopathy依有無及嚴重程度評估。 分級為A 級 5～6 分、B 級 7～9 分、C 級 10～15 分，分別對應輕、中、重度肝功能損傷。分級可協助判讀藥品使用限制，但不是所有藥物共用的減量公式。 ALT、AST、ALP、α1-acid glycoprotein 與 BUN 都不是評分項目。其中 ALT、AST 主要反映肝細胞損傷，不能據以判定特定代謝酵素的活性。 二、肝腎功能檢驗與疾病變化 指標判讀重點 ALT、AST肝細胞損傷指標；不能直接代表 CYP3A4 活性或藥物代謝能力。 ALP膽道阻塞或膽汁鬱滯時通常升高；也可來自骨骼，並非肝臟專一指標。 Bilirubin反映膽紅素生成、處理與排泄；膽汁鬱滯時通常升高。 Albumin、PT／INR評估合成功能；功能下降可見 albumin 降低、PT 延長或 INR 升高。 Galactose single point，GSP利用半乳糖清除情形評估肝功能，並非殘餘腎功能測試。 BUN、creatinine常用於腎功能評估；BUN 不是本單元所指的肝功能測試。 酒精性肝炎常見 AST/ALT 比值大於 2，是重要的考試配對，但不能只靠此比值確診。膽道阻塞時 ALP 通常上升，膽汁鬱滯時 bilirubin 通常上升。 急性肝衰竭也可造成 PT 延長，這是凝血因子合成不足的重要表現，不能當成錯誤醫學觀念。若配對選項同時出現此敘述與酒精性肝炎的典型比值，兩者在醫學上都可能成立；複習時應保留這個判讀差異。Albumin 半衰期較長，急性變化時不一定立即明顯下降。 Creatinine 用於估算腎絲球過濾功能，不是測量腎血流量。BUN 也受蛋白質攝取、分解代謝與肝臟尿素生成影響，不宜視為純粹、專一的腎功能指標。 三、肝功能標識物與藥動學評估 依美國 FDA 2003 年肝功能不全藥動學研究指導原則的考試範圍，應熟悉 indocyanine green、galactose、antipyrine 等外源性標識物。這些測試評估不同功能，不能互相替代，也不能單靠其中一項預測所有藥物的清除。 標識物或試驗主要評估對象 Indocyanine green，ICG肝萃取率高，清除受肝血流影響；亦受肝細胞攝取與膽汁排泄功能影響。 Galactose肝臟代謝與功能容量；不是測腎功能。 Antipyrine肝臟氧化代謝能力，屬低萃取率探針；不是肝血流量標識物。 Erythromycin 呼氣試驗用於評估 CYP3A 活性；不是一般血清肝酵素檢查。 Evans blue主要用於血漿容積測量，不是上述 FDA 肝功能標識物的正確選項。 四、肝功能不全如何影響藥動學 蛋白質結合改變：albumin 減少及內源性物質競爭結合，可使部分藥物的游離分率增加，進而影響分布與清除。總藥物濃度降低，不代表游離藥物濃度或毒性一定降低。 肝血流與分流改變：高萃取率藥物的肝清除較受肝血流影響；門脈系統分流及首渡代謝減少，可提高部分口服藥物的生體可用率。 內在代謝能力下降：低萃取率藥物較受游離分率及酵素代謝能力影響。肝病可改變酵素表現量與活性，不會因此改變遺傳的基因型。 膽汁排泄減少：可能降低經膽汁排除藥物的清除，增加暴露量。 分布改變：腹水、水分滯留與蛋白質結合變化，可改變分布體積；其方向及程度須依藥物判斷。 肝腎互相影響：嚴重肝病可合併腎功能障礙，例如肝腎症候群；腎功能不全也可能影響非腎臟清除與蛋白質結合。 因此，「albumin 改變不影響代謝」及「肝血流改變影響所有藥物」都過度概括。肝硬化病人若肌肉量下降，血清 creatinine 可能偏低，使依此估算的腎功能偏高。 五、劑量調整與較少受影響的藥物 ALT、AST 或 bilirubin 與藥物清除率之間，沒有適用所有藥物的直接換算公式。調整劑量須結合藥品仿單、Child-Pugh 分級、排除途徑、治療範圍、腎功能及療效與毒性監測。 完全以原形由腎臟排除、肝代謝比例極低，或主要經肺排除的藥物，通常較少受肝功能損傷直接影響；若治療範圍寬，調整需求也可能較低。但免做特定藥動學研究，不等於任何病人都不必調整劑量，仍須考慮合併腎功能障礙及其他變化。 Neomycin 口服吸收很少，進入全身循環的部分主要以原形經腎排除，因此相較於 antipyrine、erythromycin、chloramphenicol，較不受肝臟生理狀況影響。後三者均有重要的肝臟代謝或清除途徑。 常考陷阱 肝功能測試不等於 Child-Pugh 項目：ALP、ALT 可用於肝膽疾病評估，但不列入 Child-Pugh。 肝損傷不等於代謝能力：ALT 升高不能換算 CYP3A4 活性，也不能直接計算減量比例。 標識物配對勿混淆：galactose 測肝；creatinine 評估過濾功能；antipyrine 評估代謝；erythromycin 呼氣試驗評估 CYP3A。 膽道指標方向：膽阻塞的 ALP、膽汁鬱滯的 bilirubin 通常上升，寫成下降要警覺。 避免絕對化：游離分率增加不代表毒性必然增加；肝血流下降也不會同等影響所有藥物。 腎排除不代表完全無須調整：肝病若合併腎功能下降，腎排除藥物仍可能蓄積。 記憶口訣 Child-Pugh「ABCDE」：Albumin、Bilirubin、Coagulation、腹水造成的 Distension、Encephalopathy。 「綠看血流、糖看肝量、比林看代謝、紅黴看 3A」：依序對應 ICG、galactose、antipyrine、erythromycin。 「酒精 AST 比值高，膽塞鹼磷膽紅高」：記住 AST/ALT 大於 2，以及 ALP、bilirubin 的上升方向。