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學習重點 肝細胞損傷看ALT、AST：ALT對肝細胞損傷的特異性較高；AST也可能來自心肌、骨骼肌或紅血球。CK主要反映肌肉損傷，不適合作為一般肝病檢測指標。 膽道疾病看GGT、ALP：GGT可因膽汁鬱積或酒精誘導而升高；ALP也可來自骨骼，須搭配GGT判斷來源。 AST／ALT比值須搭配升高幅度與變化速度：病毒性肝炎常見ALT高於AST；酒精性肝炎常見AST高於ALT；缺血性肝炎則以轉胺酶劇升後迅速下降為重要線索。 損傷指標不等於合成功能：ALT、AST升高主要反映細胞損傷；肝臟合成能力下降時，血清膽鹼酯酶活性可降低。白蛋白正常不能排除急性肝炎。 核心觀念 一、常用血清酵素的來源與用途 酵素主要判讀意義考試關鍵 ALT以肝細胞損傷為主相較於AST、LDH及ALP，對肝炎的特異性較高，較不易受到心臟病、骨病或溶血影響，但並非絕對肝臟專一。 AST肝臟、心肌、骨骼肌等組織損傷有細胞質型與粒線體型；紅血球也含AST，溶血可能使測值升高。 GGT肝膽疾病、膽汁鬱積及酵素誘導飲酒可刺激肝臟GGT合成。辨認膽道疾病時，在AST、GGT、CK、ACP之間，以GGT最適合。 ALP膽汁鬱積、膽道阻塞或骨骼相關變化ALP與GGT同時升高支持肝膽來源；ALP升高而GGT正常時，應考慮骨骼等來源。 LDH廣泛的組織損傷指標可用於輔助判讀肝病，但特異性低；缺血性肝炎時可明顯升高。 CK骨骼肌或心肌損傷不適合作為一般肝臟疾病或肝功能異常的評估酵素。 血清膽鹼酯酶反映肝臟合成能力此處指主要由肝臟合成的丁醯膽鹼酯酶，又稱假性膽鹼酯酶；合成功能受損時活性可下降。 酒精性肝炎最具代表性的酵素組合為AST高於ALT，並伴GGT升高。ALP可能變動，但不是酒精誘導的主要辨識指標；AMY與CK分別偏向胰臟、肌肉相關檢查。 二、AST／ALT比值與肝炎類型 AST／ALT比值＝AST活性÷ALT活性。計算時使用相同單位的實測活性，不要把兩者各自超過參考上限的倍數直接當成AST／ALT比值。 疾病型態典型表現判斷重點 急性病毒性肝炎ALT常高於AST，比值常小於1兩者可大幅升高，ALP通常僅相對輕度上升；可伴膽紅素升高。 慢性病毒性肝炎未進展至肝硬化時，常為ALT高於AST比值常小於1；進入肝硬化後，比值可能改變。 酒精性肝炎AST高於ALT，比值常達2以上，GGT升高須綜合飲酒史與整體酵素型態，不能只憑單一比值確診。 缺血性肝炎AST、ALT可急劇升至千U/L以上，早期AST常較高低灌流改善後下降迅速，AST通常比ALT更快下降；LDH明顯升高可提供支持。 中毒性肝損傷可見AST／ALT比值明顯升高，ALP相對正常以高比值且ALP正常作鑑別時，須考慮中毒性肝損傷；實際表現仍因毒物及病程而異。 Macro-ASTAST持續、不成比例地升高AST形成巨分子複合體後清除變慢，可使比值升高，不代表一定有肝細胞持續壞死。 肝腫瘤或進展性肝硬化也可見AST較高，因此在慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝腫瘤與macro-AST之間，最符合AST／ALT小於1的典型情境是慢性病毒性肝炎。 「中毒性」與「藥物性」肝損傷的病因可能重疊，不能當成完全互斥的機轉；藥物也能造成肝細胞型、膽汁鬱積型或混合型損傷，不宜一律套用固定比值。 三、用升高幅度與時間變化完成判讀 酒精性型態：AST約350、ALT約150 U/L，比值約2.3，合併GGT升高、ALP正常，符合酒精性肝炎的典型組合。治療兩週後若AST、ALT仍升高且AST持續較高，也支持此判斷。 缺血性型態：AST、ALT起初均超過千U/L，治療兩週後AST已回到正常、ALT僅輕度升高，應優先考慮缺血性肝炎。判讀重點是初期劇升、後續快速回落，不能只看初期AST／ALT略大於1。 病毒性型態：ALT明顯高於AST，例如ALT約為AST三倍，支持病毒性肝炎。若ALT、AST分別達參考上限的數十倍，而ALP僅約兩倍，亦屬肝細胞損傷為主，合併膽紅素升高時更應考慮急性病毒性肝炎。 比較急性病毒性肝炎、酒精性肝硬化、膽道阻塞及肝纖維化時，急性病毒性肝炎通常造成最明顯的轉胺酶升高。這是所列疾病間的比較，不表示它一定高於缺血性或毒物造成的嚴重肝損傷。 四、肝細胞型、膽汁鬱積型與合成功能 肝細胞型以ALT、AST升高為主；膽汁鬱積型以ALP、GGT升高較突出。比較不同酵素時，應看各自超過參考上限的倍數，不能只比較U/L絕對值。 AST超過參考上限三倍、ALP升高但低於兩倍，且白蛋白正常，符合急性肝炎的考試判讀方向；若轉胺酶升幅遠高於ALP，更支持肝細胞型損傷。臨床上仍須結合病程及其他檢驗確認。 白蛋白半衰期較長，急性肝炎初期仍可能正常。膽鹼酯酶、白蛋白及凝血功能可協助評估合成能力；膽紅素主要反映處理與排泄功能，不應直接當成合成功能指標。 五、非酒精性脂肪肝病的酵素變化 非酒精性脂肪肝病（NAFLD）可見ALT、AST輕至中度升高，早期常以ALT較高，GGT也可能升高；部分患者酵素仍可正常。與這三者相比，醛縮酶（aldolase，ALD）最不具代表性的明顯變化，也不是NAFLD常規追蹤的主要酵素。此處ALD是酵素縮寫，勿與酒精性肝病的英文縮寫混淆。 常考陷阱 「肝病酵素一定全部升高」：血清膽鹼酯酶可因肝臟合成能力下降而降低。 「CK可用來評估肝功能」：CK主要反映肌肉損傷；LDH雖不專一，仍可輔助肝病判讀。 「AST比ALT更具肝臟特異性」：AST來源較廣；兩者相比，ALT較具肝臟特異性。 「GGT升高就一定是喝酒」：酒精可誘導GGT，但膽道疾病及其他酵素誘導因素也可能使其升高。 「AST／ALT大於1就確診酒精性肝炎」：缺血、中毒、肝硬化及macro-AST也可能出現高比值。 「白蛋白正常可排除急性肝炎」：急性損傷時白蛋白未必立即下降，仍須看轉胺酶與整體型態。 「轉胺酶下降一定代表痊癒」：須合併病況、膽紅素與凝血功能判讀；缺血性肝炎的快速下降須配合灌流改善背景。 記憶口訣 肝細胞看ALT、AST；膽道看ALP、GGT；肌肉看CK；合成下降想膽鹼酯酶。 病毒常ALT高，酒精常AST高；酒精誘導GGT，缺血劇升又快降。