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學習重點 分清 eGFR 與肌酸酐廓清率：本單元的 MDRD、CKD-EPI 肌酸酐公式使用血清肌酸酐，不需收集尿液，也不使用尿液體積。 掌握公式變因與限制：傳統公式納入年齡、性別及種族；MDRD 對腎功能正常者較容易低估，且結果會受肌酸酐測定品質影響。 理解 cystatin C 的腎臟處理：可經腎絲球濾過，在近端腎小管被再吸收及分解，不由腎小管分泌。 辨認酵素與反應方向：尿素使用 urease，偶合 GDH 時 NADH 減少；題示乾式肌酸酐反應需要 creatinine deaminase。 判斷非蛋白氮：尿素、尿酸、肌酸酐及氨屬 NPN；乳酸不含氮，肌紅素屬蛋白質，均不屬 NPN。 核心觀念 一、MDRD、CKD-EPI 使用哪些資料？ eGFR 是估算腎絲球過濾速率。本單元討論的 MDRD 四變因公式與傳統 CKD-EPI 肌酸酐公式，皆以血清肌酸酐濃度搭配人口學資料計算，不需要尿中尿素、尿中肌酸酐或尿液體積。 公式或方法使用的主要資料判斷重點 傳統 MDRD 四變因公式血清肌酸酐、年齡、性別、種族不使用尿液體積 傳統 CKD-EPI 肌酸酐公式血清肌酸酐、年齡、性別、種族不使用尿液體積 2021 CKD-EPI 肌酸酐公式血清肌酸酐、年齡、性別已移除種族項 肌酸酐廓清率尿中肌酸酐、血中肌酸酐、單位時間尿量須考慮尿液收集量與時間 題目若沿用傳統公式，年齡、性別與種族均是校正變因；若明確指定 2021 CKD-EPI，則不含種族項。尿液體積在上述 eGFR 公式中都不是變因。另須留意，CKD-EPI 也有 cystatin C 及合併標誌物的公式，不能將所有版本一概視為只用肌酸酐。 二、MDRD 的適用限制與檢體干擾 MDRD 主要由慢性腎臟病族群資料建立，對健康人、腎功能正常或 GFR 較高者的估算較不準，較容易低估 GFR。不能僅因受測者為男性、黑人或介於特定年齡，就認定一定被低估。 傳統 MDRD 並非專為亞洲族群建立，也沒有通用的亞洲人專屬校正項；後續雖有不同地區的修正式，仍須與原始公式區分。 公式雖是數學運算，卻依賴血清肌酸酐的測定值。脂血、溶血是否造成干擾及其方向，依檢驗方法而異，因此不能說 MDRD 結果完全不受這些檢體因素影響。 肌酸酐也受肌肉量、飲食與部分藥物影響；當血清肌酸酐快速變動、尚未達穩定狀態時，公式估算亦有侷限。eGFR 不等於直接量測的 GFR。 三、Cystatin C 與肌酸酐廓清率的差別 Cystatin C 是由有核細胞產生的小分子蛋白質，分子量小於白蛋白，可經腎絲球濾過。濾過後主要在近端腎小管被再吸收並分解，不由腎小管分泌，因此可作為內源性 GFR 標誌。 本單元採用的教材用語，將 cystatin C 列為內源性 GFR 標誌的 bronze standard。這不表示它就是直接量測 GFR 的金標準，也不表示其估算值完全沒有誤差。 肌酸酐除了經腎絲球濾過，另有部分由腎小管分泌，因此肌酸酐廓清率可能高於真正的 GFR。Cystatin C 沒有這項分泌作用，不能推論其 eGFR 理論上應高於肌酸酐廓清率。個別受測者的兩種結果仍可能受其他因素影響，不能當成固定大小關係。 Cystatin C 較少受肌肉量影響，但並非完全不受腎外因素影響；甲狀腺功能、類固醇使用及發炎等因素，都可能影響其濃度。 四、尿素的 urease 酵素法 Urease 屬於水解酶類，將尿素水解產生氨及二氧化碳；氨在反應液中可形成銨離子。後續可透過不同的偶合系統，將產物轉為可測量的訊號。 測定方式反應或偵測重點 Urease／GDH 偶合法銨離子與酮戊二酸反應，消耗 NADH 離子選擇性電極法偵測銨離子生成所造成的電位變化 Urease／glutamine synthetase／pyruvate oxidase 偶合系統透過偶合反應偵測過氧化氫的變化 GDH 即 glutamate dehydrogenase。其反應可簡記為：銨離子＋2-oxoglutarate＋NADH → glutamate＋NAD+。其中 2-oxoglutarate 就是酮戊二酸，亦稱 α-ketoglutarate。 因此，尿素測定所觀察的是NADH 被消耗、吸光度下降，不是 NADH 增加。所謂「以 NADH 的變化評估尿素」，應理解為追蹤其減少量或減少速率。檢體原有的 ammonia 也可能進入偶合反應而造成干擾，須由檢驗系統進行適當校正。 Uricase 作用於尿酸，urease 作用於尿素，兩者不可混用。 五、乾式化學肌酸酐反應：先辨認反應路徑 當反應系統已列出 L-methylhydantoinase 與 sarcosine oxidase 時，應辨認為需要 creatinine deaminase 的反應路徑。Creatinine deaminase 亦稱 creatinine deiminase，先使肌酸酐轉為 N-methylhydantoin，後續經偶合反應，再利用 sarcosine oxidase 產生過氧化氫，供顯色偵測。 另一類肌酸酐酵素法使用 creatininase，先將肌酸酐轉為 creatine，再由 creatinase 產生 sarcosine，接續 sarcosine oxidase 反應。這與前述以 N-methylhydantoin 為中間產物的路徑不同。 所以不能只看到「肌酸酐酵素法」就選 creatininase 或 creatinase；須依題目列出的中間產物與酵素判斷。Creatine kinase 與 lactate dehydrogenase 均不是題示路徑所缺的酵素。 六、非蛋白氮 NPN 的組成 NPN 是 nonprotein nitrogen，指蛋白質以外的含氮成分。主要包括尿素、尿酸、肌酸酐、肌酸、氨及游離胺基酸，其中尿素通常占最大部分。BUN 僅指尿素中的氮，範圍小於 NPN。 乳酸：不含氮，因此不是非蛋白氮。 肌紅素：亦稱肌紅蛋白，屬蛋白質；即使含氮，也不列入非蛋白氮。 常考陷阱 「MDRD、CKD-EPI 需要尿量或尿中肌酸酐」：混淆 eGFR 與肌酸酐廓清率；本單元肌酸酐公式使用血清肌酸酐。 「MDRD 對健康人估算一定準確」：健康人或 GFR 較高者反而較容易被低估。 「公式不受脂血、溶血影響」：輸入的肌酸酐測定值若受干擾，eGFR 也可能受影響。 「Cystatin C 的 eGFR 理論上高於肌酸酐廓清率」：忽略肌酸酐的腎小管分泌會使廓清率偏高。 「Urease／GDH 法使 NADH 增加」：反應消耗 NADH，訊號應下降。 「Uricase 可用來分解尿素」：尿素與尿酸名稱相近，但使用的酵素不同。 「乾式肌酸酐法一律選 creatininase」：看到 L-methylhydantoinase，應連結 creatinine deaminase。 「含氮就一定是 NPN」：還須排除蛋白質；肌紅素不符合非蛋白質條件。 記憶口訣 「傳統年、性、種、血肌酐；估算不用收尿量。」 「尿素用 urease，GDH 吃 NADH。」 「Hydantoin 路徑，先找 deaminase。」 「乳酸無氮，肌紅是蛋白；兩者都不算 NPN。」