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學習重點 原發性副甲狀腺功能亢進是高血鈣症的主要病因之一；高血鈣時，PTH應受到抑制，若仍升高或維持不適當的正常值，須考慮PTH依賴性病因。 血清PTH是高血鈣病因鑑別的關鍵檢驗，尤其可協助區分原發性副甲狀腺功能亢進與惡性腫瘤相關高血鈣。 腫瘤分泌PTHrP可造成惡性腫瘤體液性高血鈣症（HHM）；PTHrP作用於骨骼與腎臟，使血鈣上升，而真正的PTH通常受到抑制。 CaSR失去功能性突變可造成家族性低尿鈣高血鈣症，典型線索為高血鈣、相對低尿鈣，以及PTH未受到適當抑制。 核心觀念 一、高血鈣的病因與基本判讀 高血鈣症的主要病因包括原發性副甲狀腺功能亢進與惡性腫瘤。其他病因包括維生素D作用過多、部分藥物及家族性低尿鈣高血鈣症等。判讀時先確認血鈣是否真正升高，再以PTH區分病因。 血清總鈣包含游離鈣與蛋白結合鈣，其中游離鈣才是具有直接生理活性的部分。低白蛋白血症主要使總鈣下降，游離鈣可維持正常，因此不能把低白蛋白血症視為真正高血鈣的原因。若總鈣受白蛋白影響而難以判讀，可直接測量游離鈣；白蛋白校正鈣僅供輔助，並非任何情況都準確。 維生素D缺乏會降低腸道鈣吸收，血鈣可因代償而維持正常，或出現低血鈣；嚴重高血鎂可抑制PTH分泌與作用，也可能造成低血鈣。兩者均不是高血鈣的典型主要原因。 二、原發性副甲狀腺功能亢進 原發性副甲狀腺功能亢進是副甲狀腺自主分泌PTH，使血鈣上升。PTH的主要作用如下： 骨骼：間接促進破骨細胞活性與骨吸收，使骨鈣釋入血液。 腎臟：增加鈣再吸收，並減少磷再吸收，使尿磷排泄增加。 維生素D：促進腎臟形成活性維生素D，進而增加腸道鈣吸收。 典型檢驗型態為高血鈣、PTH升高或不適當地正常，血磷可偏低。所謂「不適當地正常」，是指PTH雖落在檢驗參考範圍內，但在高血鈣的情況下原本應明顯下降，因此不能僅憑「PTH正常」排除本病。 三、惡性腫瘤如何造成高血鈣 惡性腫瘤體液性高血鈣症（humoral hypercalcemia of malignancy，HHM）的典型機制，是腫瘤分泌副甲狀腺素相關蛋白（PTHrP）。PTHrP具有部分類似PTH的作用，可促進骨吸收、增加腎臟鈣再吸收，並促進磷排泄，造成高血鈣，血磷也常偏低。 PTHrP與PTH是不同的分子。腫瘤分泌PTHrP使血鈣升高後，正常副甲狀腺受到負回饋抑制，所以HHM的典型組合為血鈣高、PTH低、PTHrP高。一般血清PTH檢測並不等同於PTHrP檢測。 腫瘤轉移至骨組織時，也可透過PTHrP及其他局部介導因子促進破骨細胞活化，造成溶骨作用（osteolysis），使骨鈣釋出並提高血鈣。因此，PTHrP既是HHM的重要分泌因子，也可參與骨轉移部位的骨破壞；但不是所有骨轉移都必然造成高血鈣或血中PTHrP升高。 部分惡性腫瘤另可透過活性維生素D增加等機制造成高血鈣。因此，PTH受抑制提示PTH非依賴性高血鈣，不能單憑這一項結果就斷定一定是HHM。 四、以PTH為起點的鑑別流程 確認高血鈣後，最重要的起始血清檢驗是PTH。臨床測量PTH的重要用途，就是評估高血鈣的病因；不能只看PTH是否超過參考值，必須與同時的血鈣一起解讀。 血鈣與PTH型態判讀重點後續鑑別方向 高血鈣，PTH升高或不適當地正常PTH未受到應有的抑制原發性副甲狀腺功能亢進、家族性低尿鈣高血鈣症等 高血鈣，PTH受抑制PTH非依賴性高血鈣惡性腫瘤、維生素D作用過多等 高血鈣，PTH受抑制，PTHrP升高支持腫瘤分泌PTHrP惡性腫瘤體液性高血鈣症 高血鈣，PTH未適當抑制，尿鈣相對偏低考慮鈣感應異常家族性低尿鈣高血鈣症 血清鈣可確認高血鈣，卻無法單獨區分病因。血磷也不能取代PTH，因為PTH與PTHrP均可促進腎臟排磷。降鈣素同樣不是區分原發性副甲狀腺功能亢進與惡性腫瘤高血鈣的首選檢驗。 五、CaSR與家族性低尿鈣高血鈣症 鈣離子感應受體（calcium-sensing receptor，CaSR）位於副甲狀腺及腎臟等組織。正常情況下，血鈣升高會活化CaSR，抑制PTH分泌，並促進腎臟排鈣。 CaSR失去功能性突變時，副甲狀腺對血鈣的感應下降，需要更高的血鈣才能抑制PTH；腎臟也較不易適當排出鈣，形成家族性低尿鈣高血鈣症（familial hypocalciuric hypercalcemia，FHH）。CaSR相關FHH通常呈體染色體顯性遺傳，常為長期、輕度高血鈣，PTH正常或輕度升高，症狀可不明顯。 FHH與原發性副甲狀腺功能亢進均可能呈現高血鈣且PTH未被抑制，故需合併家族史、24小時尿鈣或鈣清除率／肌酐清除率比值判讀。FHH的尿鈣相對偏低；原發性副甲狀腺功能亢進的尿鈣可正常或增加。尿鈣仍受腎功能、飲食、維生素D狀態與藥物影響，不能只憑一次低尿鈣就確診。 常考陷阱 「高血鈣合併PTH下降，就是副甲狀腺功能低下」：錯。高血鈣本來就會抑制PTH，此時應考慮惡性腫瘤等PTH非依賴性病因；原發性副甲狀腺功能低下通常是低血鈣合併PTH低。 「腫瘤造成高血鈣，所以真正的PTH會升高」：錯。典型HHM由PTHrP引起，真正的PTH通常下降。 「PTHrP只與沒有骨轉移的高血鈣有關」：錯。PTHrP也可參與骨轉移處的溶骨作用。 「CaSR突變一定造成相同表型」：錯。須看突變功能方向；本單元的FHH對應失去功能性突變，記住「高血鈣、低尿鈣」。 「ALP、troponin C或降鈣素是HHM的典型致病分泌物」：錯。典型答案是PTHrP；ALP可反映骨代謝，troponin C參與肌肉收縮調控，均不能取代PTHrP。 「偽性副甲狀腺低下造成高血鈣」：錯。其特徵是組織對PTH反應不足，通常呈低血鈣、高血磷及PTH升高。 記憶口訣 「高鈣先看PTH；不降想副甲，下降查其他。」 「腫瘤分泌PTHrP，血鈣升高、真正PTH低。」 「CaSR感應低，血鈣高、尿鈣低。」