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學習重點 原發性腎上腺功能不全即 Addison disease（愛迪生氏病），病變位於腎上腺皮質，通常涉及皮質醇、醛固酮及腎上腺雄性素分泌不足，不能概括為僅一類激素減少。 先天性腎上腺增生症（CAH）最常見原因為21-羥化酶缺乏，相關基因為 CYP21A2，亦常簡稱 CYP21。 典型21-羥化酶缺乏的檢驗方向是皮質醇下降、ACTH上升、17α-羥黃體脂酮上升、雄性素上升。 21-羥化酶缺乏是否伴隨明顯醛固酮不足，取決於缺陷程度；鹽耗型可出現低血鈉、高血鉀與脫水。 涉及減少CAH女胎外生殖器男性化的藥理考點，應掌握dexamethasone可通過胎盤，抑制胎兒ACTH與腎上腺雄性素生成。 核心觀念 一、Addison disease：腎上腺皮質本身功能不足 原發性腎上腺功能不全（primary adrenal insufficiency）又稱Addison disease。關鍵在於「原發性」表示病變發生於腎上腺本身，造成腎上腺皮質激素製造不足。 糖皮質素：皮質醇（cortisol）下降。壓力反應與血糖維持能力受影響，可能出現疲倦、低血糖；負回饋減弱使ACTH上升，並可伴隨皮膚色素沉著。 鹽皮質素：醛固酮（aldosterone）常下降。腎臟保鈉、排鉀能力降低，可造成低血鈉、高血鉀、低血壓與脫水。 腎上腺雄性素也可下降。因此不能將Addison disease定義成僅糖皮質素、僅鹽皮質素或僅腎上腺雄性素分泌減少。 繼發性腎上腺功能不全主要與腦下垂體ACTH分泌不足有關；下視丘調控異常則屬第三級。這些中樞性功能不全以皮質醇不足為主，因醛固酮主要受腎素－血管張力素系統及血鉀調控，通常較能保留。 二、CAH：酵素阻斷引起負回饋失衡 先天性腎上腺增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一群腎上腺類固醇合成酵素缺陷疾病，最常見的是21-羥化酶（21-hydroxylase）缺乏。理解典型變化時，可依下列順序推導： 21-羥化酶活性不足，使皮質醇合成受阻。 皮質醇對下視丘及腦下垂體的負回饋減弱，使ACTH上升。 ACTH持續刺激腎上腺皮質，造成腎上腺增生。 受阻步驟上游的前驅物累積，並轉向雄性素合成路徑，形成雄性素上升。 所以，典型21-羥化酶缺乏應記成「雄性素上升、皮質醇下降」。但CAH包含不同酵素缺陷，不能將所有類型都視為相同的荷爾蒙變化；本單元的主要判讀模型是21-羥化酶缺乏。 三、21-羥化酶阻斷的位置與檢驗結果 21-羥化酶參與兩條重要路徑：黃體脂酮轉為11-去氧皮質酮，以及17α-羥黃體脂酮轉為11-去氧皮質醇。前者與鹽皮質素合成有關，後者與皮質醇合成有關。 成分典型變化判讀重點 皮質醇（cortisol）下降合成路徑受阻，負回饋減弱 ACTH上升刺激腎上腺皮質增生 17α-羥黃體脂酮（17-OHP）明顯上升位於受阻步驟上游，是重要檢驗指標 腎上腺雄性素（androgens）上升前驅物轉向雄性素合成 醛固酮（aldosterone）鹽耗型下降缺陷較輕時可保留足夠功能 11-去氧皮質醇（11-deoxycortisol）生成減少位於21-羥化酶催化步驟下游 17α-hydroxyprogesterone應辨識為17α-羥黃體脂酮，不是一般黃體脂酮（progesterone）。另外，11-deoxycortisol是11-去氧皮質醇；11-deoxycorticosterone才是11-去氧皮質酮，兩者不能混用。 四、臨床型態與女胎男性化 鹽耗型21-羥化酶缺乏可同時造成皮質醇與醛固酮不足，出現失鹽、脫水、低血壓及高血鉀。單純男性化型仍有足夠鹽皮質素作用，主要表現為雄性素過多。非典型型缺陷較輕，可能較晚出現多毛、痤瘡或月經異常，基礎皮質醇不一定明顯下降。 在46,XX胎兒，腎上腺雄性素過多可造成外生殖器男性化。這是雄性素過量的結果，不是單純缺少雌性素；外生殖器男性化也不代表染色體性別改變。 五、Dexamethasone的藥理考點 Dexamethasone（地塞米松）是可通過胎盤的合成糖皮質素，可對胎兒下視丘－腦下垂體－腎上腺軸產生負回饋，降低ACTH，進而減少胎兒腎上腺雄性素生成。因此，若考查減少CAH女胎男性化的藥物，應掌握dexamethasone。 醛固酮主要調節鈉、鉀及體液，不能藉此抑制胎兒雄性素；補充雄性素會加重男性化，雌性素也不是此機轉的治療選擇。產前dexamethasone治療仍屬實驗性處置，不能將此藥理考點解讀為確診CAH後孕母均應常規使用；它也無法修復胎兒的酵素缺陷。 六、易混淆酵素與疾病名稱 名稱辨識重點 CYP21／CYP21A221-羥化酶；缺乏是最常見CAH病因 CYP19／芳香化酶將雄性素轉為雌性素 CYP11B2／醛固酮合成酶參與醛固酮合成的末端反應 5α-還原酶將睪固酮轉為二氫睪固酮（DHT） Cushing disease腦下垂體ACTH分泌腺瘤造成皮質醇過多 Graves disease與自體免疫性甲狀腺機能亢進有關 Kallmann syndrome與GnRH缺乏、性腺功能低下及嗅覺異常有關 常考陷阱 「原發性腎上腺功能不全僅一類激素下降」：「僅」字是判斷關鍵。Addison disease可涉及多類腎上腺皮質激素不足。 「腎上腺增生代表皮質醇增加」：增生來自ACTH持續刺激；酵素阻斷仍存在，典型結果是皮質醇下降、雄性素上升。 「21-羥化酶缺乏使11-去氧皮質醇堆積」：該物質位於阻斷點下游；明顯堆積的是上游的17-OHP。 「所有CAH都一定雄性素增加、醛固酮下降」：須看酵素種類及缺陷程度。本單元以典型21-羥化酶缺乏為主，醛固酮不足以鹽耗型最明顯。 「Addison與CAH都缺皮質醇，所以雄性素也同方向」：Addison的腎上腺雄性素可下降；典型21-羥化酶缺乏則因前驅物轉流而上升。 「女胎男性化應補雌性素」：考點是以dexamethasone負回饋抑制胎兒ACTH，降低腎上腺雄性素生成。 記憶口訣 「Addison皮質不足；二十一阻，醇下降、ACTH上、OHP堆、雄性素旺。」 「Dex過胎盤，壓ACTH，雄性素減。」