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學習重點 網狀紅血球計數（reticulocyte count）是評估骨髓製造紅血球能力的指標。它可評估有效造血，也是判斷無效造血的重要數據。RBC、Hb、Hct、MCV、血清鐵、TIBC、haptoglobin 都不能直接代表骨髓造血能力。 網狀紅血球百分比在貧血時會失真，需要經過兩步校正。第一步用 Hct 校正，得到校正網狀紅血球（corrected reticulocyte count）。第二步再除以周邊血成熟時間，得到 RPI（reticulocyte production index）。 RPI 用來判讀骨髓對貧血的反應。RPI 小於 2 表示骨髓反應不足，屬於生成不足型貧血。RPI 大於 3 表示骨髓代償良好，常見於溶血或失血後。 網狀紅血球增多見於溶血性貧血與急性出血後。網狀紅血球偏低見於再生不良性貧血、骨髓造血功能異常、缺鐵等生成不足的情形。 貧血時網狀紅血球「通常會下降」是錯誤說法。網狀紅血球的變化取決於貧血的原因，不能一概而論。 核心觀念 一、網狀紅血球的基本數據 網狀紅血球是剛從骨髓釋出、仍含殘餘 RNA 的年輕紅血球。在周邊血中約經 1 天即成熟為紅血球，因此它的數量能即時反映骨髓的紅血球生成量。 正常百分比：0.5～2.5% 正常絕對值：25～125×10⁹/L（25～125×10 的 9 次方／L） 急性出血後：約在 2～3 天內開始上升，不是出血當下立即上升。 血液抹片表現：網狀紅血球增加時，Wright 染色抹片可見多染性紅血球（polychromasia）增加。 二、校正網狀紅血球（Corrected reticulocyte count） 貧血時紅血球總數減少，同樣數量的網狀紅血球會顯得百分比偏高，所以要用病人的 Hct 校正回正常 Hct 的狀態。 校正網狀紅血球（%）＝網狀紅血球（%）×病人 Hct ÷ 45 正常 Hct 一般以 45% 計算。例如網狀紅血球 7%、Hct 20%：7×20÷45≈3.1%。 病人 Hct 越低，校正後的數值就越低。若題目只給 Hb，可用 Hct 約等於 Hb×3 估算。 三、網狀紅血球生成指數（RPI） 貧血時，促紅血球生成素（EPO）會促使骨髓提早釋出較年輕的網狀紅血球（shift reticulocyte）。這些細胞在周邊血成熟所需的時間會延長，停留越久就被重複計數越多，因此還要再除以成熟時間。 RPI＝校正網狀紅血球（%）÷周邊血成熟時間（maturation time correction factor，天） 病人 Hct周邊血成熟時間（校正因子） 約 45%1.0 天 約 35%1.5 天 約 25%（25～34% 區間）2.0 天 約 15%2.5 天 題目若已指定成熟時間或校正因子，一律依題目數字計算。 題型數據計算RPI Retic 9%、Hct 15%9×15÷45＝3；3÷2.5＝1.2約 1 Retic 7.5%、Hct 15%，成熟時間 2.5 天7.5×15÷45＝2.5；2.5÷2.51 Retic 5%、Hct 28%，校正因子 2.05×28÷45≈3.1；3.1÷2約 1.6 Retic 33.6%、Hct 27%，校正因子 2.033.6×27÷45＝20.16；20.16÷210.08 注意：Retic 5%、Hct 28% 這類題目，選項中的 3.1% 是「校正網狀紅血球」，2.5% 是「只除以成熟時間、沒有做 Hct 校正」的結果，兩者都不是 RPI。 四、以 RPI 判讀骨髓反應 RPI意義常見情況 小於 2骨髓反應不足，屬於生成不足（hypoproliferative）或無效造血再生不良性貧血、骨髓造血功能異常、缺鐵、巨母紅血球性貧血、骨髓化生不良（MDS） 大於 3骨髓代償良好，造血增加溶血性貧血、急性出血後恢復期 以一例說明：病人 Hb 7.2 g/dL，總膽紅素 4.2 mg/dL，其中直接膽紅素僅 1.1 mg/dL，表示以間接膽紅素升高為主。網狀紅血球 33.6%，RPI 10.08，明顯升高。綜合這些數據，支持溶血後骨髓強力代償。 再看另一例：病人 Hb 約 10 g/dL（Hct 約 30%），網狀紅血球只有 0.9%，未達正常上限。校正後更低，RPI 遠小於 2。病人有貧血，網狀紅血球卻沒有上升，應判讀為骨髓造血功能異常。 五、常見疾病的網狀紅血球變化 網狀紅血球增多（reticulocytosis）網狀紅血球偏低 自體免疫性溶血性貧血（AIHA）遺傳性球狀紅血球增多症不穩定型血色素等溶血性貧血急性大量出血後（2～3 天開始上升） 再生不良性貧血（aplastic anemia）難治性貧血（refractory anemia，屬於 MDS）缺鐵性貧血（未治療時）其他骨髓造血功能異常或受抑制 六、有效造血與無效造血 有效造血指骨髓製造出的紅血球能成功釋放到周邊血。最適合評估有效造血的指標是網狀紅血球計數。 無效造血指骨髓中紅血球前驅細胞增生，但在骨髓內就被破壞，無法釋出。其特徵是骨髓紅血球系增生，但周邊網狀紅血球不成比例地偏低。因此判斷無效造血同樣要看網狀紅血球計數。常見於巨母紅血球性貧血、地中海型貧血、MDS。 七、其他指標為何不能評估造血能力 指標主要意義 RBC、Hb、Hct反映貧血程度，是「生成」與「破壞或流失」的淨結果，無法看出骨髓製造能力 MCV反映紅血球平均大小，用於貧血的形態分類 血清鐵、TIBC反映鐵代謝狀態 Haptoglobin（結合球蛋白）與游離血紅素結合，溶血（尤其血管內溶血）時下降 常考陷阱 「貧血時網狀紅血球通常會下降」是錯的。溶血與失血後網狀紅血球會上升，只有生成不足型貧血才會偏低。 把校正網狀紅血球當成 RPI。算完「×Hct÷45」之後還要再除以成熟時間，才是 RPI。 計算時漏掉 Hct 校正。只把網狀紅血球百分比除以成熟時間，會得到偏高的錯誤答案。 公式方向寫反。正確寫法是「病人 Hct÷45」，不是「45÷病人 Hct」。後者會讓數值變大，常對應選項中最大的那個陷阱值，例如 14%。 成熟時間代錯數字。Hct 15% 對應 2.5 天，Hct 25～28% 對應 2.0 天。題目有給數字時，以題目為準。 計算結果不是整數時要選最接近的選項。例如 RPI 算出 1.2，應選 1。 貧血加上網狀紅血球低，卻選溶血或「多染性紅血球上升」。多染性紅血球增加代表網狀紅血球增加，與網狀紅血球低的數據矛盾。不穩定型血色素屬於溶血，網狀紅血球應該升高。 評估造血能力時選 RBC、Hb、Hct、MCV、serum iron、TIBC 或 haptoglobin。這類題目的答案一律是 reticulocyte count。 難治性貧血（refractory anemia）被誤當成網狀紅血球增多。它屬於 MDS，是無效造血，網狀紅血球偏低。 認為急性出血後網狀紅血球立即上升。實際上要 2～3 天才開始上升。 記憶口訣 「先乘 Hct 除四五，再除成熟得 RPI。」 「成熟時間：四五一、三五一點五、二五兩天、十五二點五。」 「RPI 小於二，骨髓沒力；大於三，溶血失血骨髓拼。」 「溶血出血網狀升；再生不良、難治、缺鐵網狀低。」