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學習重點 低色性小球性貧血要分清障礙環節：缺鐵是鐵原料不足，地中海型貧血是珠蛋白鏈合成不足；原紫質（protoporphyrin）／血基質合成途徑缺陷所造成者是鐵粒芽細胞性貧血（sideroblastic anemia）。 環狀鐵粒芽細胞的本質是「有鐵但用不了」：紅血球前驅細胞（erythroblast）無法把鐵嵌入原紫質形成血基質，鐵堆積在粒線體內，粒線體圍繞細胞核排列，所以形成核周鐵環。 後天性病因多可逆：酒精合併營養缺乏、藥物（如isoniazid）、銅缺乏等，去除原因或補充後可改善；高熱（hyperthermia）不是可逆病因。 維生素B6是血基質合成必需的維生素：活性形式磷酸吡哆醛（PLP）是ALA合成酶的輔酶。 骨髓圖判讀配對：Liu染色看紅系形態異常（dyserythropoiesis），鐵染色看鐵粒芽細胞（sideroblasts）。 核心觀念 一、低色性小球性貧血的病因比較 低色性小球性貧血表示紅血球內血紅素（hemoglobin）不足，而血紅素由「血基質（heme）＋珠蛋白（globin）」組成。因此病因可依障礙發生在哪一個組成來區分： 病因主要障礙是否為原紫質合成缺陷 缺鐵性貧血鐵原料不足，無法嵌入原紫質否（原紫質本身可合成，甚至游離原紫質上升） 地中海型貧血α或β珠蛋白鏈合成量減少否（屬珠蛋白合成障礙） 慢性疾病／惡性腫瘤相關貧血發炎使鐵被留在儲存處，造血可用鐵減少否（屬鐵利用受發炎調控） 鐵粒芽細胞性貧血原紫質／血基質合成途徑受阻，鐵無法被利用是 補充：遺傳性（如X染色體性聯遺傳的ALA合成酶缺陷）鐵粒芽細胞性貧血典型為低色性小球性；後天性者（如骨髓化生不良症候群相關）常可見大小兩群紅血球並存（dimorphic）。實驗室常見血清鐵與鐵蛋白（ferritin）上升，周邊血可見Pappenheimer bodies。 二、環狀鐵粒芽細胞（ring sideroblast）的形成 鐵進入紅血球前驅細胞後送往粒線體，由亞鐵螯合酶（ferrochelatase）嵌入原紫質IX形成血基質。若血基質合成任何一步受阻，鐵就無法被消耗而堆積在粒線體中。由於紅血球前驅細胞的粒線體分布在細胞核周圍，鐵染色時鐵顆粒便沿核周排列成環狀。 典型定義：鐵顆粒至少5顆，環繞細胞核周長至少約三分之一。 形成的最主要原因是「紅血球前驅細胞利用鐵有問題」，而不是： 鐵的吸收有問題：腸道吸收不良會造成缺鐵，細胞內反而缺乏可沉積的鐵，不會形成鐵環。 Haptoglobin合成有問題：haptoglobin負責結合血漿中游離的血紅素（多見於溶血時的變化），與細胞內鐵利用無關。 骨髓微環境（microenvironment）有問題：影響的是造血支持環境，不能解釋鐵堆積在細胞粒線體內。 三、後天可逆性鐵粒芽細胞性貧血的原因 原因機轉重點處理 酒精濫用合併營養缺乏（如葉酸）酒精直接干擾血基質合成，並常合併B6、葉酸等缺乏戒酒、補充營養 藥物：isoniazid（抗結核藥）等干擾維生素B6代謝，使PLP不足停藥或補充B6 其他藥物（如chloramphenicol）抑制粒線體功能停藥 銅缺乏（含鋅攝取過量所致）銅參與鐵的氧化轉運及粒線體酵素功能補充銅、停止過量鋅 鉛中毒抑制血基質合成途徑中的多個酵素去除暴露、治療中毒 高熱（hyperthermia）不在可逆性病因之列。文獻上列為可逆原因的是低體溫（hypothermia），題目常把它改寫成「高熱」作為錯誤選項。 四、骨髓抹片兩種染色的判讀 染色觀察重點在鐵粒芽細胞性貧血的表現 Liu染色（Romanowsky類染色）細胞形態與成熟度紅系發育不良（dyserythropoiesis）：核質成熟不同步、核形不規則、多核或核出芽，細胞質淡染 鐵染色（普魯士藍反應）非血基質鐵（儲存鐵、細胞內鐵顆粒）的量與分布藍色鐵顆粒，可見鐵粒芽細胞與環狀鐵粒芽細胞 過氧化酶（peroxidase）染色骨髓系細胞的酵素活性用於區分骨髓性與淋巴性白血病母細胞，不用於看鐵或紅系 因此一張Liu染色、一張鐵染色的骨髓圖，配對應為Liu染色：dyserythropoiesis；鐵染色：sideroblasts。 五、維生素B6與血基質合成 血基質合成第一步（也是速率限制步驟）在粒線體中進行：甘胺酸＋琥珀醯輔酶A →（ALA合成酶，輔酶PLP）→ δ-胺基乙醯丙酸（ALA）。ALA移至細胞質，經一連串反應生成紫質原，再回到粒線體形成原紫質IX，最後嵌入亞鐵成為血基質。 維生素B6以磷酸吡哆醛（PLP）形式擔任ALA合成酶及許多胺基酸代謝酵素（如轉胺作用）的輔酶。B6缺乏使ALA生成不足，血基質合成受阻，可導致鐵粒芽細胞性貧血；部分遺傳性病例對B6（pyridoxine）治療有反應。 維生素與造血的主要關係 B6血基質合成（ALA合成酶輔酶） B12、葉酸DNA合成；缺乏造成巨母紅血球性貧血 C促進腸道鐵吸收（還原為亞鐵），非血基質合成酵素的輔酶 E抗氧化、保護細胞膜；缺乏與溶血有關 常考陷阱 「小球性就選缺鐵」：題幹出現protoporphyrin合成缺陷，答案是鐵粒芽細胞性貧血；缺鐵是原料不足，地中海型是珠蛋白問題，惡性腫瘤屬慢性疾病貧血機轉。 把鐵環歸因於鐵吸收或haptoglobin：鐵環代表細胞內鐵「過多卻用不掉」，關鍵字是「erythroblast利用鐵有問題」。 「骨髓microenvironment有問題」：聽起來合理但不是主因，病變在紅血球前驅細胞本身的粒線體血基質合成。 hypothermia與hyperthermia互換：低體溫是可逆原因，高熱不是；酒精、isoniazid、銅缺乏都是可逆原因。 染色與病名錯配：巨母紅血球、紅系形態看Liu染色，不是peroxidase；peroxidase用於白血病母細胞分類；鐵粒芽細胞只能靠鐵染色確認。 維生素混淆：B12、葉酸管DNA合成，維生素C管鐵吸收，維生素E管抗氧化；直接參與heme合成的是B6。 記憶口訣 「B6變PLP，幫ALA開第一步；鐵進不了原紫質，粒線體繞核成鐵環。」 「酒、藥（INH）、銅、鉛、低體溫，可逆；高熱不算。」 「Liu看形（紅系發育不良），鐵染看環（鐵粒芽細胞）。」