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學習重點 血清鐵蛋白（serum ferritin）是反映體內鐵儲存量的主要指標。它也是急性期反應蛋白，發炎或感染時可能升高，判讀時須考慮發炎狀態。 血清鐵（serum Fe）、運鐵蛋白（transferrin）、總鐵結合力（TIBC）、運鐵蛋白飽和度都屬於評估體內鐵狀態的常規檢驗，主要反映鐵的運輸與供應，而不是儲存量。游離鐵（free iron）不是評估鐵含量的指標。 網狀紅血球血色素含量（CHr／Ret He）反映骨髓近期造血時可利用的鐵，是偵測早期缺鐵（缺鐵性造血）的敏感指標。 網狀紅血球百分比落在參考值內，不代表造血反應正常。貧血時須校正網狀紅血球數才能評估骨髓反應。 MCH 降低可見於缺鐵與海洋性貧血，不能單獨診斷甲型海洋性貧血。海洋性貧血帶因者的紅血球數常為正常或偏高。 核心觀念 一、體內鐵的分布與各項鐵檢驗的定位 體內的鐵幾乎都與蛋白質結合存在： 功能鐵：主要在血紅素，其次為肌紅素與酵素。 儲存鐵：鐵蛋白與血鐵質，存於肝、脾、骨髓的巨噬細胞。 運輸鐵：與血漿中的運鐵蛋白結合。 游離態的鐵會催化自由基生成而具毒性，生理上含量極微，因此不是常規評估體內鐵含量的檢驗項目。 檢驗項目測的是什麼主要反映缺鐵時 血清鐵蛋白（ferritin）血清中少量釋出的鐵蛋白，濃度與組織儲鐵量成正比鐵儲存量↓（最早下降） 血清鐵（serum Fe）血清中與運鐵蛋白結合的鐵循環中運輸的鐵，日間波動大↓ 運鐵蛋白（transferrin）運送鐵的血漿蛋白濃度鐵的運輸與供需調節↑ 總鐵結合力（TIBC）運鐵蛋白可結合鐵的總容量（已結合＋未結合），間接反映運鐵蛋白量鐵的運輸能力↑ 運鐵蛋白飽和度血清鐵 ÷ TIBC × 100%可供造血使用的循環鐵↓ 可溶性運鐵蛋白受體（sTfR）細胞表面運鐵蛋白受體脫落至血清的部分組織（造血）對鐵的需求↑ TIBC 與未飽和鐵結合力（UIBC）不同。UIBC 是尚未結合鐵的部分，三者關係為 TIBC = 血清鐵 + UIBC。 二、血清鐵蛋白：鐵儲存量的主要指標 鐵蛋白是細胞內儲存鐵的主要蛋白。血清中的鐵蛋白濃度與全身儲存鐵量成正比，因此是評估鐵儲存量最常用、最主要的實驗室指標。缺鐵過程中，最先耗竭的是儲存鐵，所以血清鐵蛋白是最早下降的項目。低鐵蛋白是缺鐵的特異性證據。 鐵蛋白同時是急性期反應蛋白。感染、發炎、惡性腫瘤、肝病（肝細胞受損釋出鐵蛋白）都可使數值升高，因而可能掩蓋缺鐵。判讀原則如下： 鐵蛋白低：支持儲鐵不足，即使有發炎，低值仍有診斷意義。 鐵蛋白正常或高：不能直接排除缺鐵，應評估發炎狀態，並搭配運鐵蛋白飽和度、sTfR、CHr 判斷。 慢性病貧血：鐵蛋白正常或升高、TIBC 正常或降低。這是鐵被鎖在巨噬細胞內、造血拿不到鐵的「功能性缺鐵」。 血清鐵、TIBC、sTfR 都不反映儲存量： 血清鐵是運輸中的鐵，受飲食、日夜變化與發炎影響大。 TIBC 反映運鐵蛋白量與運輸能力。 sTfR 反映紅血球生成對鐵的需求。sTfR 較不受發炎影響，常用來協助區分缺鐵性貧血與慢性病貧血。 三、缺鐵的發展階段 階段主要變化可偵測的指標 1. 儲存鐵耗竭儲鐵減少，尚未影響造血ferritin ↓ 2. 缺鐵性造血（早期缺鐵）供應骨髓的鐵不足，新生紅血球血色素不足血清鐵 ↓、TIBC ↑、飽和度 ↓、sTfR ↑、CHr／Ret He ↓ 3. 缺鐵性貧血成熟紅血球普遍小且色淡Hb ↓、MCV ↓、MCH ↓、MCHC ↓、RDW ↑ 四、網狀紅血球血色素含量（CHr／Ret He） 網狀紅血球是骨髓剛釋出的年輕紅血球，在周邊血液中約 1～2 天即成熟為紅血球。CHr（reticulocyte hemoglobin content）與 Ret He（reticulocyte hemoglobin equivalent）都是指每個網狀紅血球平均所含的血色素量，單位為 pg，名稱因儀器廠牌而異。 網狀紅血球代表最近幾天的造血產物，所以它的血色素含量能即時反映骨髓造血時的鐵可用性。成熟紅血球約可存活 120 天，MCV、MCH 是長期累積的平均值，缺鐵時要等新舊紅血球大量更替後才會明顯下降。因此 CHr 降低比 MCV、MCH、Hb 下降更早出現，可作為偵測早期缺鐵的指標。 CHr 的臨床應用： 偵測早期缺鐵與功能性缺鐵（如慢性腎病接受紅血球生成素治療的患者）。 CHr 不像鐵蛋白那樣隨發炎升高，有助於發炎狀態下評估造血可用的鐵。 補鐵後數天內 CHr 即可回升，可用於早期評估治療反應。 海洋性貧血也可能使 CHr 偏低，判讀時仍須搭配其他鐵檢驗。 五、網狀紅血球數與其他紅血球參數的判讀 網狀紅血球百分比是網狀紅血球占紅血球的比例。貧血時紅血球總數減少，百分比會被相對放大，所以百分比落在參考值內，不代表造血反應正常。貧血時骨髓本應代償增加造血，「正常」的數值反而可能代表反應不足。評估時應校正： 校正網狀紅血球數 = 網狀紅血球 % ×（患者 Hct ÷ 正常 Hct） 網狀紅血球生成指數（RPI）：再依網狀紅血球在周邊血的成熟時間校正。 網狀紅血球的「數量」與「血色素含量」是不同面向： 數量反映骨髓的生產量。 CHr 反映每顆細胞的品質，也就是鐵供應是否足夠。 海洋性貧血的病理核心是珠蛋白鏈合成減少或不平衡，造成小球性低色素紅血球；重症者另有無效性造血與溶血。輕型（帶因者）的特徵是小球性低色素，但紅血球數正常或偏高，因此 Mentzer index（MCV ÷ RBC）常小於 13。這是與缺鐵性貧血（紅血球數下降）區分的線索。所以「海洋性貧血因紅血球半衰期縮短而紅血球數下降」並不適當。 MCH 降低見於缺鐵性貧血、甲型與乙型海洋性貧血、慢性病貧血、鐵芽母細胞性貧血等，只能作為篩檢線索，不能據以診斷特定疾病。兩型的確認方式不同： 乙型海洋性貧血帶因者常見 HbA2 升高。 甲型海洋性貧血的 HbA2 正常或偏低，確診需靠 α 珠蛋白基因（DNA）檢測。 兩者都應先排除缺鐵。 常考陷阱 「游離鐵含量是評估鐵含量的指標」：錯。體內鐵幾乎都與蛋白結合，游離鐵具毒性且含量極微。ferritin、transferrin、TIBC 都是鐵狀態的常規評估指標。 「血清鐵反映鐵儲存量」：錯。血清鐵是運輸中的鐵，波動大。問「反映儲存量」時，答案是 serum ferritin。 「TIBC 或運鐵蛋白反映儲存量」：錯。TIBC 是運鐵蛋白可結合鐵的總容量，反映運輸能力。缺鐵時 TIBC 反而上升。 「sTfR 反映儲存量」：錯。sTfR 反映紅血球生成對鐵的需求（組織缺鐵），不是儲鐵。 把 TIBC 與 UIBC 混淆：TIBC 是總容量，UIBC 才是尚未結合鐵的部分。 「鐵蛋白高一定是鐵過多，正常就排除缺鐵」：錯。鐵蛋白是急性期反應蛋白，發炎、感染、肝病、腫瘤都會使其升高，可能掩蓋缺鐵。 「網狀紅血球 % 在參考值內，表示造血反應正常」：錯。貧血時須校正網狀紅血球數或計算 RPI，正常百分比可能代表骨髓反應不足。 「CHr／Ret He 反映長期鐵儲存」：錯。它反映近幾天造血時的鐵可用性，是早期缺鐵的敏感指標。 「海洋性貧血因紅血球壽命縮短而紅血球數下降」：不適當。帶因者紅血球數常正常或偏高，這正是與缺鐵性貧血鑑別的重點。 「MCH 低可診斷甲型海洋性貧血」：錯。缺鐵、乙型海洋性貧血等也會使 MCH 降低。甲型需靠基因檢測確診。 記憶口訣 「庫存看 ferritin，運輸看鐵與 TIBC，近況看 CHr；游離鐵不算數。」 ferritin 管「倉庫」：最早降，遇發炎會假性升高。 serum Fe、transferrin／TIBC 管「貨車」：缺鐵時鐵少、車多（TIBC ↑）。 CHr／Ret He 看「剛出廠的產品」：新出廠的紅血球血色素不足，就是早期缺鐵。 「海貧帶因：小、淡、數目多」：MCV、MCH 低，但 RBC 數正常或偏高。