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學習重點 核心病變：血基質（heme）合成或鐵利用障礙，使鐵無法順利併入原紫質，過量的鐵堆積在幼紅血球的粒線體內，形成環繞細胞核的環狀鐵芽球（ring sideroblast）。 診斷靠骨髓鐵染色：骨髓抹片以普魯士藍染色見到環狀鐵芽球，是鐵芽球性貧血的特徵。傳統 FAB 分類以環狀鐵芽球達 15% 以上為判定標準。 病因分遺傳性與後天性：遺傳性最常見為 δ-ALA synthase（ALAS2）缺陷；後天性以骨髓異形成症候群（MDS）最重要，臨床上比遺傳性常見。 鐵代謝呈「鐵多但用不到」：典型為血清鐵、鐵蛋白、運鐵蛋白飽和度上升，TIBC 正常或下降，血紅素下降；骨髓儲鐵增加，不是減少。 核心觀念 一、環狀鐵芽球的形成機轉與形態 血基質合成的第一步與最後一步都在粒線體內進行：第一步由 δ-ALA synthase 催化 glycine 與 succinyl-CoA 合成 δ-ALA，此酵素需要維生素 B6（pyridoxal phosphate）當輔酶；最後一步由 ferrochelatase（又稱 heme synthase）把 Fe²⁺ 嵌入原紫質 IX 形成 heme。 任何一環出問題，送進粒線體的鐵都無法被用掉，只能以鐵顆粒形式滯留在粒線體中。幼紅血球的粒線體多分布在細胞核周圍，所以鐵顆粒排成環狀。 環狀鐵芽球：是有核的紅血球前驅細胞（erythroblast），普魯士藍染色可見鐵顆粒環繞細胞核。常用定義為至少 5 顆鐵顆粒，環繞核周約三分之一以上。 鐵顆粒位置：在粒線體（mitochondria），不在細胞核、核仁、內質網、高基氏體或溶小體。MDS 所見的環狀鐵芽球也一樣在粒線體。 與正常鐵芽球區別：正常鐵芽球只有少數散在細胞質中的鐵顆粒，不排列成環。 周邊血液：可能見到含鐵顆粒的成熟紅血球（siderocyte），在 Wright 染色下稱為 Pappenheimer bodies。 二、診斷標準與年代別分類 標準環狀鐵芽球門檻與重點 傳統 FAB 分類（RARS）骨髓環狀鐵芽球達 15% 以上即判定為鐵芽球性貧血（MDS-RARS）。考題常寫成占有核紅血球或占鐵芽球的 15%，答案都是 15%。 WHO 2016（MDS-RS）環狀鐵芽球 ≥15%；若具有 SF3B1 突變，則 ≥5% 即可。 WHO 2022 起以 SF3B1 突變定義低芽細胞的 MDS 亞型（MDS-SF3B1），環狀鐵芽球 ≥15% 可作為替代指標。 國考題目若問 FAB 分類，答 15%。5% 只適用於合併 SF3B1 突變的 MDS 分類，不是鐵芽球性貧血的通用門檻。 三、遺傳性鐵芽球性貧血 最常見原因：δ-ALA synthase 缺陷，也就是紅血球專一型 ALAS2 基因突變，屬於 X 聯鎖遺傳，男性較多。部分病人補充維生素 B6 有效。 其他較少見原因：ferrochelatase（heme synthase，舊稱 protoporphyrin synthase）缺陷、SLC25A38 突變、粒線體 DNA 疾病等。這些也能造成鐵芽球性貧血，但都不是最常見的遺傳性原因。 易混淆酵素：ALA dehydratase（ALA dehydrase）缺陷與 coproporphyrinogen oxidase 缺陷主要和紫質症（porphyria）相關，不是遺傳性鐵芽球性貧血的常見原因。 血球型態：遺傳性者典型為小球性、低色素性，常見雙相性（dimorphic）紅血球族群。 四、後天性鐵芽球性貧血 骨髓異形成症候群：最重要的後天原因，常與 SF3B1 突變相關。臨床上 MDS 相關病例比遺傳性常見。紅血球多為正球性或大球性，常見雙相性族群。 酒精：干擾維生素 B6 代謝與血基質合成，是常見的可逆性原因。 藥物：isoniazid、cycloserine 會拮抗維生素 B6；chloramphenicol、linezolid 會影響粒線體功能。 鉛中毒：抑制 ALA dehydratase 與 ferrochelatase。 銅缺乏：過量攝取鋅也可能誘發銅缺乏。 五、鐵代謝與實驗室檢查 項目鐵芽球性貧血缺鐵性貧血慢性炎性貧血 血清鐵↑（或正常）↓↓ TIBC正常或↓↑↓ 運鐵蛋白飽和度↑↓↓或正常 血清鐵蛋白↑（或正常）↓正常或↑ 血紅素↓↓↓ 骨髓儲鐵↑，可見環狀鐵芽球缺乏巨噬細胞鐵↑，鐵芽球減少 機轉是無效造血（ineffective erythropoiesis）：幼紅血球在骨髓內就被破壞，刺激腸道吸收更多鐵，因此常有鐵負荷過多。晚期可能需要排鐵治療。 環狀鐵芽球最常見、最具特徵性的是鐵芽球性貧血。海洋性貧血、缺鐵性貧血、慢性炎性貧血、毛樣細胞白血病都不以環狀鐵芽球為特徵。 常考陷阱 鐵顆粒位置答成溶小體、內質網、高基氏體或細胞核：判斷關鍵是血基質在粒線體合成，用不掉的鐵就堆在粒線體。選項寫「鐵質堆積於溶小體」一定錯。 把「骨髓儲鐵下降」當成病因：鐵芽球性貧血的骨髓鐵是增加的。儲鐵下降是缺鐵性貧血的表現，不會造成環狀鐵芽球。 病因選項的辨識：δ-ALA synthase 基因突變、heme synthase（ferrochelatase）缺陷、myelodysplasia 都是正確的病因。 「遺傳性比 MDS-RARS 常見」：錯。遺傳性病例少見，後天性（尤其 MDS）較常見。 「一律是 normocytic normochromic anemia」：錯。遺傳性多為小球性低色素性，MDS 多為正球性或大球性，且常見雙相性族群。 最常見遺傳原因選錯酵素：答案是 δ-ALA synthase。protoporphyrin synthase 是較少見的原因；ALA dehydratase 與 coproporphyrinogen oxidase 屬紫質症範疇。 FAB 門檻選 5%、10%、20%：FAB 標準是 15%。5% 是 WHO 2016 合併 SF3B1 突變時的條件。 把環狀鐵芽球當成成熟紅血球：環狀鐵芽球是有核的幼紅血球，要在骨髓抹片中觀察。 鐵檢驗的判讀：典型是血清鐵與鐵蛋白升高、TIBC 正常或下降、血紅素下降。這種「哪一項正常」的題目，因為各項都可能落在正常範圍，曾經一律給分。只要記住整體趨勢是「鐵過多、用不到」即可。 記憶口訣 「鐵進粒線體，做不成血基質，繞核排成圈；FAB 十五趴，遺傳 ALAS2，後天最多 MDS。」 「鐵芽球貧血：鐵高、鐵蛋白高、TIBC 不高、血紅素低。」