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學習重點 依缺失的 α 珠蛋白基因數判斷型態：一個為靜默帶因者，兩個為 α-thalassemia trait，三個為 Hb H 病，四個為 Hb Bart’s 胎兒水腫（hydrops fetalis）。 熟記異常四聚體：Hb H 為 β₄，Hb Bart’s 為 γ₄；正常成人 Hb A 為 α₂β₂，Hb F 為 α₂γ₂。 Hb H 病是 α 型（不是 β 型）地中海型貧血，屬慢性溶血性貧血；MCV 明顯降低，抹片為小球性低色素性，伴 target cells 與異形紅血球，網狀紅血球增加。 Hb H 病的診斷關鍵是超活體染色（brilliant cresyl blue）見高爾夫球狀紅血球，配合血紅素電泳見快速移動帶；Heinz 小體染色為陽性。 Hb H 病嬰兒（臍帶血）可見 Hb Bart’s，成人則以 Hb H 為主要異常血紅素。 核心觀念 一、α 型地中海型貧血的基因缺陷與臨床型態 α 珠蛋白基因共有四個，位於第 16 號染色體（每條染色體兩個）。功能性 α 基因缺失越多，α 鏈越不足，過剩的非 α 鏈（胎兒期為 γ 鏈、出生後為 β 鏈）便會自行聚合成異常四聚體。 α 基因缺失數 主要型態 異常血紅素 臨床與檢驗重點 一個 靜默帶因者（silent carrier） 通常無明顯異常 Hb 多無症狀，血液學檢查可近乎正常。 兩個 α-thalassemia trait 新生兒可有少量 Hb Bart’s；成人通常不見 輕度小球性、低色素性，貧血輕微或無；成人 trait 不會出現 Hb Bart’s。 三個 Hb H 病 Hb H（β₄）；新生兒期有 Hb Bart’s（γ₄） 慢性溶血性貧血、脾腫大；超活體染色見高爾夫球狀紅血球。 四個 Hb Bart’s 胎兒水腫 Hb Bart’s（γ₄）為主 完全無 α 鏈，胎兒通常無法存活（死胎或出生後不久死亡）。 注意：所謂「基因缺失」指的是 α 基因；Hb H 病的 β 基因正常，並沒有 β 基因缺失。β 鏈正常製造、α 鏈不足，β 鏈才會過剩而聚合成 β₄。 二、Hb H 病的分子組成與病生理 Hb H 是由四條 β 珠蛋白鏈組成的 β₄ 四聚體，不含 α 鏈。β₄ 對氧的親和力極高，幾乎不能在組織釋氧，且結構不穩定，容易氧化沉澱成包涵體，使紅血球在脾臟被破壞，因此 Hb H 病屬於慢性溶血性貧血。 常見血液學表現： 小球性、低色素性貧血，MCV 明顯降低（遠低於 80 fL，正常範圍 80～95 fL 不符合本病）。 紅血球大小不均（anisocytosis）、形態不均（poikilocytosis），常見 target cells。 網狀紅血球增加，反映溶血與骨髓代償。 常有脾腫大。 臨床嚴重度屬中度，多數患者平時不需規則輸血，於感染、懷孕或氧化性藥物等情況下貧血加重時才可能需要輸血。「出生後 3～6 個月才出現嚴重貧血、須仰賴頻繁輸血」是 β-thalassemia major 的典型描述（因出生後 γ 鏈轉換為 β 鏈時才暴露出 β 鏈缺陷），不是 Hb H 病。 三、Hb H 病嬰兒與成人的血紅素變化 胎兒期非 α 鏈以 γ 鏈為主，α 鏈不足時過剩的 γ 鏈聚合成 Hb Bart’s（γ₄），因此 Hb H 病新生兒（臍帶血）可見 Hb Bart’s。出生後 γ 鏈逐漸被 β 鏈取代，過剩的 β 鏈聚合成 Hb H，成人則以 Hb H 為主。 判斷「哪些患者可出現 Hb Bart’s」：Hb H 病的嬰兒可以；α-thalassemia trait 的成人、β-thalassemia trait 的成人、Hb E 病都不是典型答案。β 型地中海型貧血是 β 鏈不足，過剩的是 α 鏈，不會形成 γ₄ 或 β₄。 四、Hb Bart’s 胎兒水腫（hydrops fetalis） 四個 α 基因全部缺失，完全無法製造 α 鏈，無法形成 Hb F（α₂γ₂）與 Hb A（α₂β₂）。過剩的 γ 鏈自行聚合，主要血紅素為 Hb Bart’s（γ₄），另有少量胚胎型 Hb Portland。Hb Bart’s 對氧親和力極高、無法有效釋氧，導致胎兒嚴重缺氧、心衰竭與全身水腫，胎兒通常無法存活。 胎兒水腫屬於 α-thalassemia，主要生成的是 Hb Bart’s，不是 Hb H；Hb H 是三個 α 基因缺失的代表血紅素。 五、實驗室檢查的綜合判讀 檢查 Hb H 病結果 判讀重點 超活體染色（brilliant cresyl blue，BCB） 紅血球內佈滿細小、均勻的深藍色點狀沉積，呈高爾夫球狀 沉積物是 Hb H（β₄）沉澱，不是 α globin 聚集；α 鏈過剩沉澱是 β-thalassemia 的特徵。 Heinz 小體染色 陽性 不穩定的 Hb H 氧化沉澱形成包涵體；脾切除後更可見預先形成的大型 Heinz 小體。 血紅素電泳 鹼性電泳中 Hb H 與 Hb Bart’s 皆為快速移動帶（fast-moving band） 一般電泳即可偵測，不是「必須」靠檸檬酸鹽瓊脂電泳才能區分。 血球計數與抹片 MCV、MCH 降低；小球性低色素性、anisocytosis、poikilocytosis、target cells；網狀紅血球增加 與溶血證據一起判讀。 超活體染色＋血紅素電泳的組合最適合協助診斷 Hb H 病：前者看到包涵體，後者確認快速移動的異常血紅素帶。看到「小球性低色素性貧血、紅血球畸形、網狀紅血球增加、BCB 染色呈高爾夫球狀」的病例，答案即為 Hb H 病。 常考陷阱 「Hb H 病是一種 β-thalassemia」：錯。Hb H 病是 α 鏈不足造成，屬 α-thalassemia；β₄ 只是過剩 β 鏈的聚合產物。 「Hb H 病為四個 α 基因缺失」或「有二個 β gene deletion」：錯。Hb H 病是三個 α 基因缺失，β 基因正常；四個 α 基因缺失是胎兒水腫。 「Hb Bart’s 由四個 δ 鏈組成」、「Hb Bart’s 為 β₄ 或 α₂β₂、β₂γ₂」：錯。Hb Bart’s 是 γ₄，Hb H 是 β₄。 「胎兒水腫主要生成的血紅素是 Hb H」：錯，是 Hb Bart’s（γ₄）。 「BCB 染色見 α globin aggregates」：錯。Hb H 病的包涵體是 β₄ 沉澱；α 鏈聚集見於 β-thalassemia。 「Heinz 小體染色陰性」：錯。Hb H 不穩定、易沉澱，Heinz 小體染色為陽性。 「MCV 約 80～95 fL」：錯。Hb H 病為小球性，MCV 明顯降低。 「不是溶血性貧血」：錯。Hb H 病是慢性溶血性貧血，伴網狀紅血球增加與脾腫大。 「必須利用檸檬酸鹽瓊脂電泳才能區分」：錯。Hb H 在一般鹼性電泳即為快速移動帶，並配合超活體染色診斷。 「出生後 3～6 個月起才嚴重貧血、須頻繁輸血」：這是 β-thalassemia major 的描述，Hb H 病多為中度貧血，通常不需頻繁輸血。 Hb Bart’s 出現的對象：選「Hb H disease 的嬰兒」；成人 α-thalassemia trait、β-thalassemia trait、Hb E 病皆非正確答案。 高爾夫球狀細胞 ≠ target cell：高爾夫球狀是超活體染色下 Hb H 包涵體的外觀；target cell 是一般 Wright 染色抹片上的形態。 其他干擾選項：β-thalassemia trait 貧血輕微，不見高爾夫球狀細胞；hereditary hemochromatosis 是鐵沉積疾病，不是血紅素病；Hb E 是 β 鏈結構變異（α₂β₂ᴱ），不是 β₄。 記憶口訣 「缺三 α 得 H（β₄），缺四 α 得 Bart’s（γ₄）水腫亡；嬰兒 Bart’s、成人 H；BCB 高爾夫、電泳快跑、Heinz 陽性、MCV 低，慢性溶血要記牢。」 另記：「H 是 β、Bart’s 是 γ」，字母順序 β 在前對 H（成人），γ 對 Bart’s（胎兒）。