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學習重點 地中海型貧血（海洋性貧血）的根本缺陷是珠蛋白鏈（globin chain）合成不足：不是 DNA 合成、heme 合成或血色素氧化異常。α 型為 α 鏈合成不足，β 型為 β 鏈合成不足。 基因缺損數決定嚴重度：α 型缺三個基因為 Hb H 症（α-intermedia），缺四個基因為 Hb Bart 水腫胎兒（hydrops fetalis）；β 型兩個基因都嚴重缺陷為 β-major。 檢驗要合併判讀：小球性低色素貧血、target cells、鐵蛋白正常，加上血色素電泳的 Hb A₂、Hb F、Hb H，才能區分 α、β 型與缺鐵性貧血。 β-thalassemia major 最常需要長期規則輸血：骨髓擴張造成顱骨「hair-on-end」X 光表現；輸血與無效造血共同造成鐵過載，未適當排鐵時，心臟併發症是最常見死亡原因。 核心觀念 一、病理機轉：珠蛋白鏈合成缺陷 正常成人血紅素以 Hb A（α₂β₂）為主，另有少量 Hb A₂（α₂δ₂）與 Hb F（α₂γ₂）。地中海型貧血是某一種珠蛋白鏈製造不足，造成鏈合成不平衡：缺乏的鏈使血紅素總量下降而呈小球性低色素貧血；過剩的鏈則自行聚合或沉澱，傷害紅血球，造成溶血與骨髓內無效造血。 二、α-地中海型貧血：α 珠蛋白受影響 α 珠蛋白由四個基因控制（第 16 號染色體上每條各兩個）。依缺陷基因數可分為： 缺陷程度主要血紅素與表現臨床意義 一個基因缺陷多無貧血，成人電泳近似正常靜默帶因者（silent carrier） 兩個基因缺陷輕度小球性貧血，可見 target cells；Hb A₂ 不升高α-thalassemia minor（trait），不需輸血 三個基因缺陷成人出現 Hb H（β₄），電泳為快速移動帶Hb H 症，屬 α-thalassemia intermedia，輸血需求因人而異 四個基因缺陷完全無 α 鏈，胎兒期形成 Hb Bart（γ₄）Hb Bart 水腫胎兒，通常於胎兒期或出生後不久死亡 Hb H 與 Hb Bart 都屬於 α-地中海型貧血：α 鏈不足時，過剩的 β 鏈聚成 β₄（Hb H），過剩的 γ 鏈聚成 γ₄（Hb Bart）。Hb H 不穩定，易在紅血球內氧化沉澱形成包涵體（以 brilliant cresyl blue 等超活體染色可見），導致溶血，抹片可見 target cells、小球、低色素及紅血球碎片。 海洋性貧血造成的胎兒水腫，缺乏的是 α globin。因為胎兒期的 Hb F 也需要 α 鏈，α 鏈完全缺乏時胎兒無法製造有效血紅素；Hb Bart 對氧親和力極高，幾乎無法釋氧給組織，造成嚴重缺氧與水腫。 三、β-地中海型貧血：β 珠蛋白受影響 β 珠蛋白由兩個基因控制（第 11 號染色體上每條一個）。一個基因缺陷為 β-thalassemia minor，兩個基因都嚴重缺陷為 β-thalassemia major。 β-minor 血球表現：MCV 明顯降低（常低於 80 fL），低色素、紅血球數相對偏高，抹片常見 target cells，貧血輕微或無。 β-minor 電泳：Hb A₂ 升高（典型大於 3.5%），Hb F 正常或輕度升高，不會「降低」。 骨髓：β-minor 不以 ring sideroblast 為特徵；ring sideroblast（含鐵粒線體環繞細胞核的有核紅血球）是 sideroblastic anemia 的特徵。 四、β-thalassemia major：重症表現 β 鏈幾乎無法合成，過剩的 α 鏈在紅血球前驅細胞內沉澱，造成嚴重無效造血與溶血。通常於出生數個月後、Hb F 逐漸被 Hb A 取代的時期發病。未輸血者電泳以 Hb F 為主，Hb A 明顯減少或缺乏，Hb A₂ 可升高。 骨骼變化：骨髓代償性大量擴張，顱骨 X 光呈「hair-on-end」（頭髮豎立狀），並有特殊臉型、骨質變薄、易病理性骨折。 脾外造血：肝脾腫大。 周邊血：嚴重小球低色素貧血、紅血球大小不一、target cells，可見有核紅血球。 五、輸血需求與鐵過載 類型輸血需求 α-minor、β-minor通常不需輸血 Hb H 症多數不需規則輸血，感染或溶血加劇時可能需間歇輸血 β-thalassemia major最常需要終身長期規則輸血 HPFH（遺傳性胎兒血紅素持續症）成人持續製造 Hb F 以補足，臨床多無症狀，不需輸血 人體沒有主動排鐵的途徑。長期輸血每單位都帶入大量鐵，加上無效造血促使腸道吸收鐵增加，造成鐵過載，鐵沉積於心臟、肝臟、內分泌腺（如胰臟、腦下垂體、性腺）。心肌鐵沉積引起心衰竭與心律不整，是重型地中海型貧血未適當排鐵時最常見的死亡原因。脾臟腫大、輸血相關肝炎、病理性骨折雖然也是併發症，但都不是最常見死因。 鐵過載評估可用血清鐵蛋白、肝鐵濃度與心臟、肝臟 MRI；排鐵藥物包括 deferoxamine、deferasirox、deferiprone。 六、小球性貧血的鑑別 疾病鐵狀態電泳／特殊檢查 缺鐵性貧血（IDA）ferritin 降低、transferrin saturation 降低Hb A₂ 可偏低；合併 β-minor 時可能掩蓋 Hb A₂ 升高 α-minorferritin 正常Hb A₂ 不升高，電泳可近似正常，需基因檢查確認 β-minorferritin 正常Hb A₂ 升高，Hb F 正常或略升 Hb H 症（α-intermedia）ferritin 正常出現 Hb H 快速帶，Hb A₂ 不升高 sideroblastic anemia鐵正常或增加骨髓鐵染色見 ring sideroblast 小球性貧血若血清鐵蛋白正常，應考慮地中海型貧血，因為缺鐵性貧血的鐵蛋白會降低。血色素電泳可依 Hb A₂ 是否升高來鑑別 α-minor 與 β-minor。 判讀範例：MCV 約 60 fL、MCHC 偏低、抹片有 target cells、小球、低色素與紅血球碎片，ferritin 正常，電泳出現超過一成的 Hb H 且 Hb A₂ 未升高（低於 3.5%）。這個組合應判為 α-thalassemia intermedia（Hb H 症）。ferritin 正常排除 IDA；出現 Hb H 且 Hb A₂ 不高，排除 β 型。 常考陷阱 「Hb Bart 是 β-major 的主要異常血紅素」是錯的：Hb Bart（γ₄）代表 α 鏈缺乏，屬 α 型，見於四個 α 基因缺陷的水腫胎兒。β-major 以 Hb F 為主。 Hb H 屬於 α 型，不是 β 型：Hb H 雖由 β 鏈組成（β₄），卻是 α 鏈不足、β 鏈過剩的結果。看到 Hb H 就選 α-intermedia（Hb H 症），不要選 β-intermedia。 胎兒水腫缺的是 α globin：選項若寫 β、γ 或 δ globin 都是錯的。β 鏈在胎兒期本來就很少，β-major 不會造成胎兒水腫。 最常需長期輸血的是 β-major：α-minor 不需輸血，Hb H 症多數不需規則輸血，HPFH 為良性。 最常見死因是心臟併發症：脾腫大、C 型肝炎、病理性骨折都是干擾選項。 hair-on-end 對應 β-thalassemia major：這是骨髓擴張的表現，不要選 sickle cell anemia、IDA 或 aplastic anemia。再生不良性貧血的骨髓是低細胞，不會擴張。 β-minor 的正確敘述是「抹片可見 target cells」：MCV 80～95 fL 屬於正常範圍，錯；Hb A₂ 與 Hb F 降低，錯（應為 Hb A₂ 升高）；ring sideroblast，錯（屬 sideroblastic anemia）。 重型地中海型貧血的缺陷是 globin chain 合成：不是 DNA 合成（巨母紅血球性貧血）、heme 合成（缺鐵、鉛中毒、sideroblastic anemia）或血色素氧化。 鐵蛋白正常的小球性貧血要想到地中海型貧血：此敘述為正確，不要誤判為錯。 記憶口訣 「α 四 β 二；α 缺三成 H，缺四 Bart 水腫；β 二缺是 major，靠 F 終身輸血；hair-on-end 骨髓脹，鐵積心臟最要命。」 「β-minor：A₂ 高、MCV 小、靶形見；ring sideroblast 不是它。」