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學習重點 先分兩層：溶血性貧血先依病因分成遺傳性與後天性，再依紅血球主要被破壞的位置分成血管內溶血與血管外溶血。兩種分類互相獨立，同一疾病要分別判斷。 骨髓會對慢性溶血作出代償：紅血球破壞增加時，紅系前驅細胞增生，骨髓 myeloid：erythroid（髓系：紅系）比值下降，甚至倒轉成紅系多於髓系。遺傳性球形紅血球症的典型骨髓結果是約 1：2。 血管外溶血與脾臟關係密切：脾臟（及肝臟）巨噬細胞清除變形或被抗體標記的紅血球，所以海洋性貧血、遺傳性球形紅血球症常伴脾腫大。 骨髓衰竭通常不造成脾腫大：再生不良性貧血是骨髓造血功能低下，周邊血典型呈全血球減少，脾臟通常不大；若出現明顯脾腫大，反而要懷疑其他診斷。 核心觀念 一、依病因分類：遺傳性與後天性 類別代表疾病判斷重點 遺傳性溶血性貧血G6PD 缺乏症（蠶豆症）、海洋性貧血、鐮刀細胞貧血（Hb S）等血色素異常、遺傳性球形紅血球症、丙酮酸激酶缺乏症缺陷位於紅血球本身，包括血紅素、紅血球膜或代謝酵素，由父母遺傳而來。 後天性溶血性貧血自體免疫溶血性貧血（含全身性紅斑狼瘡等續發者）、陣發性冷血色素尿症（PCH）、新生兒溶血性疾病、藥物性溶血、瘧疾、不相容輸血、紅血球破碎症候群、陣發性夜間血色素尿症（PNH）由免疫、藥物、感染、輸血、機械性傷害或後天取得的造血幹細胞突變所引起。 G6PD 缺乏症是最典型的遺傳性溶血性貧血，屬 X 聯鎖隱性（性聯）遺傳。男性只要帶有致病基因即會表現。女性因 X 染色體隨機失活，嚴重度不一。G6PD 不足時，紅血球無法產生足夠的 NADPH 來維持還原型穀胱甘肽。遇到感染、蠶豆或氧化性藥物時，血紅素氧化沉澱形成 Heinz body，紅血球因而破壞。 海洋性貧血（珠蛋白鏈合成量異常）與鐮刀細胞貧血（Hb S，珠蛋白結構異常）都屬體染色體隱性遺傳。丙酮酸激酶缺乏症也是體染色體隱性。遺傳性球形紅血球症多為體染色體顯性。以上都不是性聯遺傳。 新生兒溶血性疾病是母體 IgG 抗體通過胎盤，破壞胎兒紅血球所致。病人雖是新生兒，但胎兒紅血球本身沒有缺陷，所以歸為後天性（免疫性）。藥物引起的溶血與瘧疾也屬後天性。PCH 由 Donath-Landsteiner 雙相冷抗體引起，常見於兒童病毒感染後，屬後天免疫性溶血。 PNH 是造血幹細胞「後天」發生 PIGA 基因突變，使紅血球缺乏 CD55、CD59 等 GPI 錨定的補體調節蛋白，容易被補體破壞。它雖然是紅血球本身的缺陷，卻不是遺傳病，屬於「與遺傳無關」的後天性溶血性貧血。 二、血管內與血管外溶血 類型主要機轉與實驗室特徵代表疾病 血管內溶血紅血球直接在血管中破裂。可見血漿游離血紅素升高、haptoglobin 明顯下降、血色素尿（暗色或茶色尿），慢性者有含鐵血黃素尿。PNH、ABO 血型不合輸血、紅血球破碎症候群（如 DIC、TTP、人工瓣膜）、PCH；G6PD 缺乏症遇氧化性傷害時。 血管外溶血紅血球變形、彈性差或被 IgG 標記，由脾、肝巨噬細胞吞噬。間接膽紅素上升，常見脾腫大，通常無血色素尿。遺傳性球形紅血球症、海洋性貧血、溫型自體免疫溶血性貧血（以此為主）。 遺傳性球形紅血球症是以血管外溶血為代表的疾病。膜蛋白（spectrin、ankyrin、band 3 等）缺陷使紅血球變成球形、變形能力差，在脾臟被扣留並吞噬。題目問「何者屬血管外溶血」或「何者不是血管內溶血的原因」時，它是最標準的答案。 海洋性貧血的紅血球破壞主要發生在脾、肝（血管外），也有部分在骨髓內（無效造血），通常不出現血管內溶血。和 G6PD 缺乏症、PNH、紅血球破碎症候群相比，它是「最不會發生血管內溶血」者。 溫型自體免疫溶血性貧血以 IgG 媒介的脾臟血管外溶血為主，少數可合併補體活化造成部分血管內溶血。若選項同時列出 PNH、ABO 不合輸血、溫型自體免疫溶血與遺傳性球形紅血球症，問「何者不是血管內溶血原因」，答案選幾乎純為血管外溶血的遺傳性球形紅血球症。 G6PD 缺乏症平時多無明顯貧血。接觸氧化性傷害（感染、蠶豆、磺胺類或抗瘧藥等）後，可在數天內發生急性血管內溶血，出現暗色尿與蒼白，周邊血可見 bite cell、Heinz body。 巨母紅血球性貧血的紅血球破壞屬骨髓內的無效造血，不是血管內溶血。 三、感染後急性溶血的臨床判斷 平時血紅素正常的兒童，在上呼吸道感染後突然出現暗色尿與結膜蒼白，代表感染誘發急性溶血。可能的診斷如下： G6PD 缺乏症：感染造成氧化壓力，引發急性血管內溶血，最符合此情境。 自體免疫溶血性貧血：兒童病毒感染後可出現暫時性免疫性溶血，PCH 尤其會有血色素尿。 遺傳性球形紅血球症：平時可代償良好，感染時可發生溶血危象而急性加重。 相對地，同合子型 Hb E 症多為輕度、穩定的小球性貧血，可見標靶細胞，臨床上常無症狀，不會在感染後出現急性暗色尿，是最不可能的診斷。 四、骨髓紅系代償與髓紅比 正常成人骨髓的髓系：紅系比約為 3：1（大約介於 2～4：1）。慢性溶血時，貧血刺激腎臟分泌紅血球生成素，骨髓紅系前驅細胞代償性增生，髓紅比下降甚至倒轉。遺傳性球形紅血球症長期溶血，骨髓呈紅系增生，典型可見 1：2。周邊血則有網狀紅血球增加。 髓紅比意義 明顯升高（如 6：1、10：1）髓系增生或紅系生成低下，例如慢性骨髓性白血病、感染、純紅血球再生不良。 約 3：1正常範圍。 下降或倒轉（如 1：2）紅系增生，見於溶血性貧血、出血後代償，也見於巨母紅血球性貧血等無效造血。 髓紅比是「比例」，紅系增生使比值變小，不代表髓系消失。 五、脾腫大的鑑別 疾病脾臟表現原因 β 海洋性貧血 major明顯脾腫大過剩的 α 鏈沉澱使紅血球受損，被脾臟大量清除；嚴重無效造血也導致髓外造血。 Hb H 疾病（α 海洋性貧血）常有脾腫大β4 四聚體（Hb H）不穩定、易沉澱，造成慢性血管外溶血。 遺傳性球形紅血球症常有脾腫大球形紅血球變形能力差，被脾臟扣留吞噬；脾臟切除可明顯改善貧血。 再生不良性貧血通常不伴脾腫大骨髓造血衰竭、骨髓細胞稀少，沒有大量紅血球需要脾臟清除，也沒有髓外造血。 常考陷阱 「新生兒」不等於「先天遺傳」。新生兒溶血性疾病由母體抗體造成，屬後天性，胎兒紅血球本身正常。 「紅血球本身缺陷」不等於「遺傳」。PNH 是紅血球內在缺陷，但源於後天幹細胞突變，與遺傳無關。 後天性的組合題要逐項判斷。新生兒溶血性疾病、藥物引起的溶血、瘧疾是後天性。血色素異常（如 Hb S）、G6PD 缺乏症是遺傳性。選項只要混入 Hb S 或 G6PD，就不是正確組合。 SLE、PCH 雖然是疾病名稱，溶血機轉是免疫性，都屬後天性。問「遺傳性」時，答 G6PD 缺乏症。 性聯遺傳只認 G6PD 缺乏症（蠶豆症）。海洋性貧血、鐮刀細胞貧血、丙酮酸激酶缺乏症是體染色體隱性，遺傳性球形紅血球症多為體染色體顯性。 不是所有溶血都是血管內溶血。遺傳性球形紅血球症、海洋性貧血以血管外為主。PNH、ABO 不合輸血、紅血球破碎症候群是典型血管內溶血。 G6PD 缺乏症的關鍵字是「接觸氧化性傷害」。題目附上這個條件時，就是指急性血管內溶血。 巨母紅血球性貧血是骨髓內無效造血，不是血管內溶血。 髓紅比變化方向別弄反。溶血是紅系增生，比值變小（1：2）。6：1、10：1 是髓系相對增多，3：1 是正常值，都不是溶血性貧血的表現。 貧血不一定伴脾腫大。β 海洋性貧血 major、Hb H 疾病、遺傳性球形紅血球症都常見脾腫大，只有再生不良性貧血通常不會。 感染後暗色尿要聯想到 G6PD 缺乏症、免疫性溶血，以及遺傳性球形紅血球症的溶血危象。同合子 Hb E 症病情溫和穩定，是最不可能的答案。 記憶口訣 遺傳分類：「蠶豆性聯 X，海洋鐮刀 PK 體隱，球形體顯；PNH、新生兒、藥、瘧、免疫都後天。」 溶血位置：「血內：PNH、ABO、破碎、蠶豆遇氧化；血外：球形、海洋找脾臟。」 骨髓與脾臟：「溶血紅系增，髓紅倒成 1：2；脾大看溶血，再生不良脾不大。」