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學習重點 PNH 是後天、造血幹細胞層級的克隆性疾病，典型病變為 PIGA 基因體細胞突變，導致 GPI 錨合成缺陷。 GPI 錨定蛋白缺乏：紅血球、白血球、血小板都可能缺少 CD55（DAF）、CD59（MIRL）等蛋白，因此對補體特別敏感而溶血。白血球上的 LAP 也屬 GPI 錨定蛋白，所以 LAP score 下降。 傳統篩檢與輔助試驗為 Ham's test（酸化血清溶血試驗） 與 sugar water test／sucrose hemolysis test。PNH 時兩者皆呈陽性。 確診以流式細胞分析為主：檢測血球上的 CD55、CD59 缺乏，或以 FLAER 檢測 GPI 錨缺陷。Osmotic fragility test 不適用於 PNH。 Eculizumab 的主要標的是 C5，可阻斷 C5b-9 膜攻擊複合體形成，減少血管內溶血。 核心觀念 一、PNH 的分子機轉 PIGA 基因位於 X 染色體，負責 GPI（glycosylphosphatidylinositol）錨合成的早期步驟。造血幹細胞發生 PIGA 體細胞突變後，其所有子代血球都無法把 GPI 錨定蛋白固定在細胞膜上。因此異常可同時見於紅血球、顆粒球、單核球與血小板，不只限於紅血球。 與溶血直接相關的兩種 GPI 錨定補體調節蛋白如下： CD55（DAF，decay-accelerating factor）：加速 C3 轉化酶與 C5 轉化酶的分解，減少補體在細胞膜上的放大反應。 CD59（MIRL，membrane inhibitor of reactive lysis）：阻止 C9 嵌入並聚合，抑制 C5b-9 膜攻擊複合體（MAC）形成。在 PNH 溶血中，CD59 缺乏最為關鍵。 缺乏上述保護蛋白後，替代補體途徑持續低度活化，就足以破壞 PNH 紅血球。由此產生兩種溶血型態： 血管內溶血：MAC 直接溶解紅血球，可見血紅素尿、血漿游離血紅素升高、LDH 升高、haptoglobin 下降及尿含鐵血黃素。游離血紅素會消耗一氧化氮，並與血小板活化等因素共同造成血栓，尤其是肝靜脈（Budd-Chiari 症候群）等腹腔靜脈血栓。 血管外溶血：C3 片段沉積於紅血球表面，再由肝脾巨噬細胞吞噬。這種溶血在使用 C5 抑制劑後會更明顯。 臨床三大表現為溶血、血栓、骨髓衰竭。PNH 常與再生不良性貧血相伴，因此也可能出現白血球與血小板減少。 二、PNH 的實驗室特徵 項目PNH 典型結果說明 流式 CD55、CD59（紅血球、白血球）降低或缺乏是最具特異性的診斷依據。若選項寫「WBC CD55 and CD59：Normal」，即為錯誤敘述。 Ham's test陽性屬傳統補體溶血試驗。 Sugar water test／Sucrose hemolysis test陽性屬傳統補體溶血試驗。 LAP score下降LAP 為 GPI 錨定酵素，因此下降。此結果有輔助意義，但不能單獨確診。 Direct Coombs test通常陰性PNH 溶血不是抗體介導，可藉此與自體免疫溶血性貧血區分。 網狀紅血球、LDH、尿含鐵血黃素常增加或出現只反映溶血，不具 PNH 特異性。 三、流式檢驗與傳統溶血試驗 檢驗原理定位 流式細胞分析：CD55、CD59以螢光抗體偵測血球膜上的 GPI 錨定蛋白，可算出缺陷細胞的比例，並依缺乏程度把紅血球分為 type I、II、III。目前臨床確認診斷 PNH 最適用、最具特異性的方法，也可用來追蹤克隆大小。 流式細胞分析：FLAER螢光標記的 aerolysin 會直接與 GPI 錨結合，GPI 缺陷細胞因此不著色。適用於顆粒球、單核球，不用於紅血球。現代高敏感度檢測常以 FLAER 搭配其他 GPI 錨定標記（如 CD24、CD14）。 Ham's test（acidified serum test）把血清酸化（pH 約 6.5～7.0），使替代補體途徑活化，PNH 紅血球因而溶血。對照組使用熱處理（56 °C）去除補體活性的血清，此時不應溶血。傳統試驗，特異性較高但敏感度較低，現已少用。 Sugar water test／Sucrose hemolysis test使用低離子強度的蔗糖溶液，增加補體與紅血球膜的結合，使 PNH 紅血球溶血。Sugar water test 多作為篩檢，sucrose hemolysis test 則是較量化的版本。傳統試驗，敏感度較高、適合篩檢。陽性時須以 Ham's test 或流式檢驗確認。 Osmotic fragility test測量紅血球在低張食鹽水中的溶血程度。用於遺傳性球形紅血球症，不適用於檢測 PNH。 流式檢驗的優勢在於能定量，且可分析多個血球系列。紅血球的檢測結果容易受到溶血與近期輸血稀釋影響，顆粒球的克隆比例較能反映真實的疾病負荷。 四、溶血性貧血的鑑別 疾病關鍵檢驗 PNHHam's test 與 sugar water test 均陽性，流式 CD55、CD59 缺乏，DAT 陰性。 Hereditary spherocytosisOsmotic fragility 增加、EMA binding test 降低。 G6PD deficiencyG6PD 活性下降，可見 Heinz body、bite cell。 Autoimmune hemolytic anemiaDirect Coombs test 陽性。 CDA type II（HEMPAS）Ham's test 可陽性，但 sugar water test 陰性。 五、補體抑制治療 Eculizumab 是人源化抗 C5 單株抗體，可阻止 C5 裂解為 C5a 與 C5b，進而阻斷 C5b-9 MAC 形成。它能有效控制血管內溶血、減少血紅素尿、輸血需求與血栓風險，但無法矯正幹細胞的 PIGA 突變，不屬於根治性治療。C3 仍可能沉積在紅血球上，因此部分病人會持續出現血管外溶血，此時 DAT 可能轉為 C3 陽性。 終末補體受到抑制後，腦膜炎雙球菌（Neisseria meningitidis）感染風險顯著增加。治療前應接種腦膜炎球菌疫苗，必要時加上預防性抗生素。 Ravulizumab：同樣以 C5 為標的，屬長效型，給藥間隔較長。 Pegcetacoplan：以 C3 為標的，可同時改善血管外溶血。 Iptacopan：Factor B 抑制劑，作用於替代補體途徑上游。 造血幹細胞移植是唯一可根治 PNH 的方法，但風險較高，多保留給合併嚴重骨髓衰竭或補體抑制治療效果不佳的病人。 常考陷阱 「WBC CD55、CD59 正常」是錯的：PNH 是幹細胞疾病，白血球同樣缺乏 GPI 錨定蛋白。凡是寫 PNH 的 CD55、CD59「正常」，都是錯誤選項。 「LAP score 下降」是正確特徵：LAP 為 GPI 錨定蛋白，在 PNH 會下降。注意不要和 CML 的 LAP 下降混淆而誤判此敘述錯誤。 Osmotic fragility test 不適用於 PNH：它是遺傳性球形紅血球症的檢驗。題目問「不適用」時選它；Sucrose、Ham's、流式檢驗都可用於 PNH。 問「確診」或「最具特異性」的檢驗時，選流式細胞分析（CD55／CD59）：不要選 sugar water test、Coombs' test、ANA 或 reticulocyte count。 Ham's test 與 sugar water test 同時陽性，最可能是 PNH：不要誤選 HS、G6PD 缺乏症或 AIHA。若只有 Ham's test 陽性而 sugar water test 陰性，應想到 HEMPAS。 Sugar water test 與 sucrose hemolysis test 原理相同：兩者都是利用低離子強度的蔗糖溶液促進補體結合，PNH 時皆陽性。 Direct Coombs test 在 PNH 通常陰性：PNH 的溶血不是抗體介導。DAT 陽性應先考慮 AIHA。 Eculizumab 的標的是 C5：不是 C3、C4 或 C9。C3 是 pegcetacoplan 的標的；C9 則是 MAC 的組成成分，受 CD59 調控。 使用 C5 抑制劑時不可忽略腦膜炎雙球菌感染風險：治療前須接種疫苗。 記憶口訣 「PIGA 壞，錨不牢；55、59 全跑掉，補體打洞尿變紅。」 「糖水篩、Ham 確、流式定；滲透脆性留給球形。」 「Ecu 鎖 C5，MAC 不成；先打腦膜炎疫苗。」