阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 PNH 是「後天」且「細胞本身（intrinsic）缺陷」的溶血性貧血：造血幹細胞發生後天體細胞性 PIGA 基因突變，GPI 錨定蛋白無法正常形成並表現於細胞表面。這是溶血性貧血分類中最典型的「後天＋固有缺陷」代表。 流式細胞儀的核心指標是 CD55、CD59：PNH 細胞的 CD55、CD59 表現下降或缺乏。不要把「下降」記成「上升」，也不要和 CD56、CD57 混淆。 補體媒介的血管內溶血是主要機轉：CD55、CD59 缺失後，補體無法被有效抑制，膜攻擊複合體會在紅血球上形成，導致溶血、血紅素尿及血栓。 PNH 可表現為泛血球減少：PNH 常與骨髓衰竭（如再生不良性貧血）相關。病人有進行性泛血球減少、找不到抗紅血球抗體，且流式顯示 CD55／CD59 缺乏細胞群時，應判斷為 PNH。 核心觀念 一、PNH 的病因：後天的細胞本身缺陷 陣發性夜間血色素尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）是後天取得的克隆性造血幹細胞疾病。典型病因為 X 染色體上的 PIGA 基因發生體細胞突變，使 GPI（glycosylphosphatidylinositol）錨定蛋白的合成受阻。GPI 錨定蛋白存在於多種血球表面，其中與補體調控有關的是： CD55（DAF，decay-accelerating factor，衰減加速因子） CD59（MIRL，membrane inhibitor of reactive lysis，膜攻擊複合體抑制蛋白） 此病變屬於細胞本身固有的缺陷，不是抗體攻擊紅血球，也不是外在機械性破壞。突變發生在造血幹細胞，所以紅血球、顆粒球、單核球、血小板等後代血球都可能受影響。病人體內常同時存在正常克隆與 PNH 克隆，解讀流式結果時要記得這一點。 二、溶血性貧血的分類：內在／外在 × 先天／後天 溶血性貧血可依「缺陷位置」與「先天或後天」分類。大多數細胞本身缺陷屬於先天遺傳，大多數後天溶血則屬於細胞外因素。PNH 是「後天＋細胞本身缺陷」的代表，也是考題最愛考的例外。 分類代表疾病說明 先天＋細胞本身（intrinsic）G6PD 缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症、遺傳性球形紅血球症、地中海型貧血、鐮狀細胞疾病膜、酵素或血紅素先天異常 後天＋細胞本身（intrinsic）PNH後天 PIGA 突變造成膜上 GPI 錨定蛋白缺失 後天＋細胞外（extrinsic）免疫性溫型／冷型自體免疫溶血、陣發性冷性血色素尿（PCH）、溶血性輸血反應抗體或補體由外部攻擊正常紅血球 後天＋細胞外（extrinsic）機械性行軍性血紅素尿（march hemoglobinuria）、微血管病變性溶血性貧血（MAHA）、人工瓣膜溶血紅血球本身正常，被外力或受損血管破壞 三、CD55、CD59 與補體溶血機轉 正常紅血球表面具有補體調控蛋白，可以限制補體活化及膜攻擊複合體（MAC，C5b-9）的形成： 蛋白正常功能PNH 細胞的典型變化流式意義 CD55／DAF加速 C3、C5 轉化酶失活，限制補體持續活化因 GPI 錨定障礙而下降或缺乏可用來辨認 PNH 細胞群 CD59／MIRL阻止 C9 聚合及膜攻擊複合體形成因 GPI 錨定障礙而下降或缺乏診斷 PNH 最常用、最重要的流式標記 CD55 與 CD59 缺失後補體調控不足，終末補體途徑形成的膜攻擊複合體會造成血管內溶血，其中 CD59 缺失對溶血的影響最關鍵。游離血紅素經腎臟排出形成血紅素尿，常見晨起第一次尿液呈茶色、醬油色或葡萄酒色。疾病名稱雖含「夜間」，但並非只有夜間才會溶血。 CD55 缺失也會使 C3b 沉積於紅血球，促使脾臟或肝臟清除，造成部分血管外溶血。PNH 的直接抗人球蛋白試驗（DAT）通常為陰性，血中也找不到針對紅血球的特殊抗體，這點與抗體媒介的免疫性溶血不同。臨床上還要留意肝靜脈（Budd–Chiari 症候群）、門靜脈、腸繫膜及腦靜脈等部位的血栓，血栓是 PNH 的重要特徵與主要死因。長期血管內溶血從尿中流失鐵，可能合併缺鐵。 四、流式細胞儀如何診斷 PNH 流式檢查以抗 CD55、抗 CD59 等螢光抗體標記病人血球，與正常對照比較。PNH 細胞群會呈現 CD55、CD59 下降或缺乏，未受 PIGA 突變影響的細胞仍正常表現，因此圖上可同時看到正常群與異常群。紅血球依 CD59 表現量可分為： Type I：表現正常（正常細胞）。 Type II：部分缺乏。 Type III：完全缺乏，對補體最敏感、溶血最嚴重。 判讀原則： 異常群與正常群共存：PNH 是克隆性疾病，不代表所有血球都完全缺乏 CD55／CD59。 異常細胞比例可能很低：不能因比例偏低就排除 PNH，疑似骨髓衰竭或再生不良性貧血的病人尤其要篩檢。 顆粒球、單核球較能反映克隆大小：PNH 紅血球會因溶血或輸血而被破壞或稀釋，比例可能被低估，因此流式檢查也重視嗜中性球與單核球。這兩種細胞常加做 FLAER（可直接結合 GPI 錨的螢光試劑）或 CD24、CD14 等 GPI 錨定標記。 流式已取代傳統篩檢：Ham test（酸化血清溶血試驗）與蔗糖溶血試驗是傳統方法，現今以流式細胞儀為診斷首選，因為敏感度與特異性較高。 CD56、CD57 主要用於 NK 細胞及部分 T 細胞的免疫表型分析，不是 PNH 的診斷標記。PNH 的判讀只看 CD55／CD59（及其他 GPI 錨定蛋白）是否下降。 五、PNH 與其他疾病的鑑別 疾病主要原因與 PNH 的主要差別 PNH後天 PIGA 突變，GPI 錨定蛋白缺失，CD55／CD59 降低補體媒介溶血，DAT 陰性，可有血紅素尿、泛血球減少及血栓 G6PD 缺乏症（蠶豆症）先天 X 性聯紅血球酵素缺陷氧化壓力（蠶豆、特定藥物、感染）誘發急性溶血，可見 Heinz 小體、咬痕細胞；不會泛血球減少，CD55／CD59 正常 再生不良性貧血（AA）骨髓造血幹細胞減少或受抑制骨髓細胞過少、泛血球減少，但沒有溶血；流式若出現 CD55／CD59 缺乏群，代表合併 PNH 克隆（AA／PNH 症候群） 陣發性冷性血色素尿（PCH）Donath–Landsteiner 雙相溶血素（IgG，抗 P 特異性）寒冷暴露後急性發作，屬抗體媒介的外在性溶血，常見於兒童病毒感染後；與 CD55／CD59 缺陷無關 行軍性血紅素尿長途行軍、跑步時足底反覆撞擊，機械性破壞紅血球屬外在性因素，有明確運動背景，休息後緩解 微血管病變性溶血性貧血（MAHA）紅血球通過受損或有纖維蛋白沉積的微血管（如 TTP、HUS、DIC）屬外在性機械傷害，周邊血液可見裂片細胞（schistocyte） 常考陷阱 「後天」就一定是外在因素：錯。PNH 是後天發生、但缺陷在細胞本身。題目問「後天病變造成細胞本身缺失」時，答案就是 PNH。G6PD 缺乏症是先天＋內在；行軍性血紅素尿、MAHA 是後天＋外在。 CD55、CD59 的方向記反：PNH 是 CD55、CD59 下降或缺乏，選項寫「上升」即錯。 CD 號碼混淆：選項常用 CD56、CD57 代替 CD55、CD59，不論寫上升或下降都不是 PNH 的流式結果，要看清楚號碼。 泛血球減少就選再生不良性貧血：PNH 本身可呈現進行性泛血球減少。題目同時給「沒有抗紅血球抗體」及「流式圖」時，重點在流式顯示 CD55／CD59 缺乏群，應選 PNH。 「沒有抗體」就排除溶血：PNH 的溶血不靠抗體，而是補體直接攻擊缺乏保護蛋白的細胞，DAT 陰性正是其特徵。有抗體的溶血要想到 PCH（D-L 抗體）或自體免疫溶血。 名稱有「血色素尿」就以為是同類病：PNH、PCH、行軍性血紅素尿都會有血紅素尿，但機轉分別是補體調控蛋白缺失、冷抗體、機械性傷害，要依機轉判斷。 以為所有血球都必須完全陰性：PNH 是克隆性疾病，正常與異常細胞並存，流式圖上看到「一群缺乏 CD55／CD59 的細胞」就具診斷意義。 深色尿當作血尿：PNH 是游離血紅素造成的血紅素尿，尿液潛血試驗陽性，但顯微鏡下不一定有大量紅血球。 記憶口訣 「PIGA 壞，GPI 少；CD55、59 往下掉。補體不熄血管內燒，血紅素尿、血栓、髓衰竭跟著到。」 「後天內在只一家——PNH。」（後天＋細胞本身缺陷的溶血性貧血，記 PNH 就對了。）