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學習重點 形態辨識的基本順序：先看細胞大小與核質比，再看細胞核形狀、染色質及核仁，最後判讀細胞質顏色、顆粒、空泡與胞質邊緣。 幼稚細胞的核心特徵：核質比高、染色質細緻疏鬆、核仁明顯。骨髓芽細胞胞質少、顆粒無或極少；前骨髓細胞胞質較多，含大量嗜天青（初級）顆粒，核旁常有淡染的高爾基區。 反應性（非典型）淋巴球：細胞大，胞質豐富且呈嗜鹼性，邊緣較深，常貼附或包圍紅血球；核形不規則，染色質較鬆，可以看到核仁。 淋巴系特殊細胞：前淋巴球的代表特徵是細胞核中央一個大而明顯的核仁；大顆粒淋巴球看的是嗜天青顆粒；漿細胞看的是偏心核與核旁淡染區；Auer桿只出現在骨髓系幼稚細胞。 依細胞本身形態判讀：即使已知是慢性骨髓性白血病，箭號細胞仍要依核質比、染色質、核仁及顆粒來命名，周邊血中可同時出現芽細胞到成熟中性球的各階段。 核心觀念 一、血液抹片判讀的共同原則 細胞大小：與附近紅血球比較，估計是小淋巴球、一般成熟白血球，或大型幼稚細胞。 核質比：核占比例越高越偏向芽細胞；胞質充足、核質比低，較偏向反應性淋巴球、單核球或較成熟的粒系細胞。 細胞核：圓形、卵圓形、腎形、摺疊形、分葉形；核仁是否明顯是判斷成熟度的重要線索。 染色質：細緻、網狀並可見核仁，提示幼稚；粗糙、塊狀且無明顯核仁，支持成熟。 細胞質：嗜鹼性強弱、灰藍色或深藍色、顆粒的數量與顏色、是否有空泡、核旁淡染區、是否貼附紅血球。 二、骨髓系（粒細胞系）各階段與嗜鹼球 細胞種類 細胞核與核仁 細胞質與顆粒 主要辨識點 骨髓芽細胞（Myeloblast） 核大、圓形，核質比高；染色質細緻疏鬆，常有1至數個明顯核仁 胞質少，呈中度嗜鹼性藍色；無顆粒或僅少量顆粒，可見Auer桿 「高核質比、細染色質、核仁明顯、胞質少、顆粒少」 前骨髓細胞（Promyelocyte） 核圓或卵圓、常稍偏心，染色質仍細緻，可見核仁 胞質比芽細胞多，呈嗜鹼性；含大量紅紫色嗜天青（初級）顆粒，核旁常見淡染的高爾基區 粒系中體積最大；「有核仁＋胞質多＋滿布嗜天青顆粒」 骨髓細胞（Myelocyte） 核圓或卵圓、偏心，染色質較粗，核仁通常不明顯 胞質較多且嗜鹼性減弱，開始出現特定（次級）顆粒 核仍未凹陷，但已出現特定顆粒 晚骨髓細胞（Metamyelocyte） 核呈腎形或豆形凹陷，染色質更凝聚，無核仁 胞質淡粉紅，以特定顆粒為主 關鍵在細胞核已呈腎形凹陷，胞質不呈深藍 嗜鹼球（Basophil） 核常分葉，多被顆粒遮蔽 粗大、深紫藍至黑色嗜鹼顆粒，分布不均且常覆蓋核上 顆粒極深色並遮住核，核輪廓難辨；無核仁 Auer桿是骨髓系幼稚細胞內由初級（嗜天青）顆粒融合成的紅紫色棒狀構造，見於急性骨髓性白血病的骨髓芽細胞與異常前骨髓細胞；急性前骨髓細胞白血病可見含大量Auer桿成束的細胞。Auer桿是骨髓系的標誌，不會出現在淋巴球、漿細胞或前淋巴球。 三、反應性淋巴球、單核球與芽細胞的比較 特徵 反應性淋巴球 單核球 芽細胞 大小與核質比 大，胞質豐富，核質比低 大，核質比中等偏低 核大、核質比高 細胞核 圓、橢圓、凹陷或不規則，染色質較一般淋巴球鬆 腎形、馬蹄形或摺疊狀，染色質呈細網狀 通常圓形，染色質細緻均勻 核仁 可以看到 通常不明顯 明顯 細胞質 豐富、嗜鹼性，越靠邊緣越深藍；常沿紅血球邊緣延伸、包圍紅血球（扇形邊緣） 灰藍色、毛玻璃樣，可有細塵狀嗜天青顆粒及空泡 量少，常缺乏顆粒 反應性淋巴球又稱Downey細胞，常見於傳染性單核球增多症等病毒感染。與芽細胞的區別不能只靠核仁，而要看整體核質比與胞質形態：反應性淋巴球胞質大而深藍、會「抱」紅血球；芽細胞則是核大、胞質少。與單核球相比，單核球核呈摺疊狀、胞質灰藍如毛玻璃且有空泡；與晚骨髓細胞相比，晚骨髓細胞核呈腎形且胞質淡染、含特定顆粒。 四、淋巴球相關形態 小淋巴球：核圓、染色質粗密塊狀，核仁不明顯，胞質僅窄窄一圈甚至幾乎看不到。B細胞、T細胞在抹片上形態無法區分，需靠免疫表型（如流式細胞分析）確認，「看不到胞質」不能據以判定細胞種類。 大顆粒淋巴球：細胞較大，胞質豐富、淡藍色，含數個粗的嗜天青顆粒，多屬細胞毒性T細胞或NK細胞。其辨識特徵是胞質中的嗜天青顆粒，不是高爾基體。 非典型（反應性）淋巴球：染色質較開放，可以看到核仁，並配合大細胞、深藍豐富胞質、貼附紅血球等特徵判讀。 漿細胞：核偏心，染色質呈車輪狀或鐘面狀，胞質深嗜鹼性，核旁有淡染區（高爾基區，perinuclear hof）；不會出現Auer桿。 前淋巴球：中至大型，核圓，染色質較芽細胞凝聚，核中央有一個大而明顯的核仁，胞質中等量、淡嗜鹼性，無Auer桿、無巨大顆粒、無毛髮狀突起。 五、慢性骨髓性白血病與前淋巴球性白血病 慢性骨髓性白血病的周邊血白血球顯著增加，可見粒系完整的成熟序列：骨髓芽細胞、前骨髓細胞、骨髓細胞、晚骨髓細胞、帶狀及分葉中性球，常合併嗜鹼球與嗜酸球增加。因此箭號細胞要逐一依形態判斷： 高核質比、細緻染色質、明顯核仁、胞質少、顆粒少 → 骨髓芽細胞。 有核仁但胞質較多、滿布嗜天青顆粒、核旁淡染區 → 前骨髓細胞。 核未凹陷、核仁不明顯、已有特定顆粒 → 骨髓細胞；核呈腎形 → 晚骨髓細胞。 深黑紫顆粒遮蓋細胞核 → 嗜鹼球。 前淋巴球性白血病的前淋巴球，最重要的特徵就是核中央的大型明顯核仁。其他選項的對應：Auer桿屬骨髓系幼稚細胞（急性骨髓性白血病）；毛髮狀胞質突起是毛髮細胞白血病的毛髮細胞；胞質巨大顆粒見於Chédiak–Higashi症候群等異常，都不是前淋巴球的特徵。 常考陷阱 「小淋巴球看不到細胞質就是B細胞」：錯。小淋巴球本來胞質就極少，抹片形態無法區分B、T細胞。 「大顆粒淋巴球可以看到高爾基體」：錯。大顆粒淋巴球的特徵是嗜天青顆粒；核旁淡染的高爾基區是漿細胞（及前骨髓細胞）的形態特徵。 「漿細胞可以看到Auer桿」或「前淋巴球胞質出現Auer桿」：錯。Auer桿只見於骨髓系幼稚細胞。 「非典型淋巴球不會有核仁」：錯。非典型淋巴球可以看到核仁，有核仁不等於就是芽細胞。 看到核仁就選芽細胞：前骨髓細胞同樣有核仁，但胞質較多且充滿嗜天青顆粒；芽細胞胞質少、顆粒少。 看到顆粒多就選嗜鹼球：嗜鹼球顆粒深黑紫色且遮蓋核、核無核仁；前骨髓細胞顆粒為紅紫色嗜天青顆粒，核與核仁仍可辨識。 反應性淋巴球誤判為單核球或晚骨髓細胞：反應性淋巴球胞質深藍、邊緣更深並包圍紅血球；單核球胞質灰藍毛玻璃樣、核摺疊；晚骨髓細胞核呈腎形、胞質淡染含特定顆粒。 以疾病名稱代替形態：慢性骨髓性白血病的抹片中各階段粒細胞都可能出現，箭號細胞若呈高核質比、核仁明顯、胞質少，就是骨髓芽細胞。 前淋巴球選「毛髮狀細胞」或「巨大顆粒」：錯。前淋巴球看核中央大核仁；毛髮狀為毛髮細胞白血病。 記憶口訣 先看核質比，再看核形與核仁；最後看胞質顏色、顆粒和抱紅血球。 芽細胞：核大仁顯胞質少，顆粒稀少可帶Auer桿。 前骨髓細胞：有仁、質多、滿天青（嗜天青顆粒）。 晚骨髓細胞：腎形核、無核仁。 嗜鹼球：黑紫顆粒蓋住核。 反應性淋巴球：大、藍、抱紅血球，可見核仁。 單核球：摺疊核、毛玻璃、有空泡。 前淋巴球：中央一顆大核仁。 Auer桿：只認骨髓系，淋巴、漿細胞都沒有。