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學習重點 噬血症候群（HLH）的典型組合是發燒、脾臟（肝脾）腫大及全血球減少（貧血、白血球減少、血小板減少）。骨髓中可見組織球（巨噬細胞）吞噬紅血球、白血球、血小板或造血前驅細胞，稱為噬血現象（hemophagocytosis）。 題目問骨髓抹片中「吞入血球的大型細胞」時，選項常直接用疾病名稱 hemophagocytic lymphohistiocytosis 代表噬血組織球。這類細胞不是 Reed-Sternberg cell、淋巴瘤細胞、樹突細胞或異常巨核細胞。 鞘脂質儲積症屬於溶酶體酵素缺陷疾病。每個疾病都要成套記住缺乏的酵素、累積的脂質及主要臨床表現。 必背三組配對：Gaucher → glucocerebrosidase；Niemann-Pick → sphingomyelinase；Tay-Sachs → hexosaminidase A。另外要能分辨 Sandhoff 與 Fabry。 核心觀念 一、噬血症候群的臨床表現 噬血症候群又稱噬血性淋巴組織球增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）。它的核心是免疫系統過度活化、失去調控，T 細胞與巨噬細胞持續釋放大量細胞激素，形成「細胞激素風暴」，活化的組織球進而吞噬自身血球。 臨床表現：持續發燒、脾臟腫大（常合併肝腫大）、淋巴結腫大，以及兩系以上的血球減少（貧血、白血球減少、血小板減少）。 實驗室異常：高鐵蛋白血症（常非常高）、高三酸甘油酯血症及（或）低纖維蛋白原血症、肝功能異常、NK 細胞活性低下、可溶性 IL-2 受體（sCD25）上升。 分類： 原發性（家族性）HLH：多見於嬰幼兒，與穿孔素（perforin）等細胞毒殺功能相關基因缺陷有關。 續發性 HLH：成人較常見。誘因包括感染（尤其是 EB 病毒）、惡性腫瘤（特別是淋巴瘤，如 T／NK 細胞淋巴瘤）及自體免疫疾病（又稱巨噬細胞活化症候群，MAS）。 因此，若年長病人有全身淋巴結腫大、發燒、肝脾腫大及全血球減少，要想到淋巴瘤相關的續發性 HLH。此時骨髓中看到吞噬血球的組織球，答案即為噬血現象（HLH）。 二、骨髓噬血現象的形態 噬血組織球的形態特徵如下： 體積大，胞質豐富、淡染或呈泡沫狀。 核偏一側，染色質細緻。 胞質內可見完整或部分消化的紅血球、嗜中性球、淋巴球、血小板或有核紅血球，有時被吞入的細胞周圍會有透明空暈。 判讀的關鍵是看到「細胞裡面還有細胞」，也就是被吞入的造血細胞。免疫表型上屬於巨噬細胞系，例如 CD68、CD163 陽性。 噬血現象是支持 HLH 的重要線索，但有兩點要注意： 單憑形態不能確診：輸血、感染或其他情況也可能出現少量噬血現象，仍須結合臨床與實驗室條件判斷。 沒看到不能排除：骨髓未見噬血現象也不能排除 HLH，因為病程早期或取樣不均時可能看不到。 三、與噬血組織球易混淆的細胞 細胞形態特徵相關疾病／標記是否吞噬血球 噬血組織球大型細胞，胞質內含被吞入的血球HLH；CD68、CD163 陽性是 Reed-Sternberg cell大型雙核或多葉核，核仁明顯，呈「鷹眼（owl-eye）」外觀古典型何杰金氏淋巴瘤；CD15、CD30 陽性，CD45 陰性否 瀰漫性大型 B 細胞淋巴瘤細胞大型異型淋巴細胞，核大、核仁明顯，胞質嗜鹼性B 細胞標記（CD19、CD20）陽性否 未分化大細胞淋巴瘤細胞標誌細胞（hallmark cell）呈馬蹄形或腎形核T 細胞來源，CD30 陽性；部分為 ALK 陽性（如 NPM-ALK）否 樹突細胞具有樹枝狀胞質突起負責抗原呈現不以吞噬血球為特徵 異常（發育不良）巨核細胞小巨核、單核或核葉分離骨髓發育不良症候群等否 四、鞘脂質儲積症的共同機轉與酵素配對 鞘脂質儲積症是溶酶體中負責分解鞘脂質的酵素先天缺乏（多為體染色體隱性遺傳；Fabry 為 X 性聯遺傳）。底物無法分解，便堆積在巨噬細胞或神經元內，造成以下兩類表現： 累積在巨噬細胞：肝脾腫大、骨髓浸潤。 累積在神經元：神經退化。 疾病缺乏的酵素主要累積物重要表現 Gaucher diseaseβ-葡萄糖腦苷脂酶（glucocerebrosidase）葡萄糖腦苷脂（glucocerebroside，即 glucosylceramide）最常見的鞘脂質儲積症。肝脾腫大、骨髓 Gaucher 細胞浸潤、貧血、血小板減少、骨痛與骨病變 Niemann-Pick disease A／B 型鞘磷脂酶（sphingomyelinase）鞘磷脂（sphingomyelin）肝脾腫大、骨髓泡沫細胞；A 型有嚴重神經退化，可見櫻桃紅斑 Tay-Sachs disease己糖胺酶 A（hexosaminidase A）GM2 神經節苷脂嬰兒期神經退化、發育倒退、對聲音過度驚嚇、櫻桃紅斑；無肝脾腫大 Sandhoff disease己糖胺酶 A 與 B 皆缺乏GM2 神經節苷脂及 globoside與 Tay-Sachs 相似，可伴肝脾腫大 Fabry diseaseα-半乳糖苷酶 A（α-galactosidase A）Gb3（globotriaosylceramide）肢端疼痛、皮膚血管角化瘤、腎病變、心肌病變 Krabbe disease半乳糖腦苷脂酶（galactocerebrosidase）半乳糖腦苷脂、psychosine脫髓鞘、球狀細胞（globoid cell） 五、儲積細胞的形態辨識 Gaucher 細胞：大型巨噬細胞，核小而偏位，胞質呈「皺紋紙（crumpled tissue paper）」樣條紋，PAS 陽性。 Niemann-Pick 細胞：泡沫細胞（foam cell），胞質充滿小空泡，呈「肥皂泡」樣；也可見海藍色組織球（sea-blue histiocyte）。 以上兩種都是「脂質塞滿胞質」，胞質內沒有被吞入的血球，與噬血組織球不同。 Niemann-Pick C 型是細胞內膽固醇運輸缺陷（NPC1／NPC2 基因），不是 sphingomyelinase 缺乏。 常考陷阱 把噬血組織球誤認為 Reed-Sternberg cell。RS 細胞特徵是雙核、大核仁，呈鷹眼外觀，是腫瘤細胞，不會吞噬血球。即使題幹有淋巴結腫大，只要圖中細胞「胞質內有血球」，就選 HLH。 被淋巴瘤選項誤導。瀰漫性大型 B 細胞淋巴瘤與未分化大細胞淋巴瘤都是腫瘤性淋巴細胞，不具吞噬血球的形態。淋巴瘤是續發性 HLH 的常見誘因，但圖中被吞噬血球的細胞本身是組織球。 選「dendritic cell with antigens」。樹突細胞負責抗原呈現，不是骨髓中吞噬血球的細胞。 選「dysplastic megakaryocyte」。題幹雖有血小板減少，但發育不良巨核細胞的表現是核型異常，不含被吞入的血球。 以為選項「HLH」是疾病名不是細胞而不敢選。這類題目即以 hemophagocytic lymphohistiocytosis 代表噬血組織球。 看到肝脾腫大就直接選 HLH。Gaucher、Niemann-Pick 也有肝脾腫大與血球減少。HLH 的判斷要搭配發燒、高鐵蛋白，以及骨髓的噬血現象；儲積症則是見到皺紋紙樣或泡沫狀細胞。 Gaucher 的酵素誤選。 galactosidase：Fabry（α）、GM1 gangliosidosis（β） hexosaminidase：Tay-Sachs、Sandhoff sphingomyelinase：Niemann-Pick Gaucher 只能配 glucocerebrosidase。 sphingomyelinase 缺乏誤配 Gaucher 或 Tay-Sachs。sphingo 對 sphingomyelin，即 Niemann-Pick。 Tay-Sachs 與 Sandhoff 混淆。 Tay-Sachs：只缺 hexosaminidase A。 Sandhoff：A、B 皆缺。 若選項只寫 hexosaminidase A，對應 Tay-Sachs。 櫻桃紅斑不是 Tay-Sachs 專屬。Niemann-Pick A 型也可出現。兩者的區分點在 Tay-Sachs 無肝脾腫大，Niemann-Pick 有。 記憶口訣 HLH：「發燒大脾三系低，組織球肚裡吞血球。」其中「三系低」指貧血、白血球減少、血小板減少；搭配高鐵蛋白更支持診斷。 酵素配對：「Gaucher 葡萄糖（gluco），Niemann 鞘磷脂（sphingo），Tay-Sachs 單缺 hex A，Sandhoff A 加 B，Fabry α-半乳糖。」 細胞形態：「Gaucher 皺紋紙，Niemann 肥皂泡，HLH 肚裡有血球，RS 一對貓頭鷹眼。」