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學習重點 鑑別類白血病反應與 CML，最常考的細胞化學檢驗是白血球鹼性磷酸酶（LAP）染色／LAP score。類白血病反應通常升高，CML 通常降低。 兩者都可出現明顯白血球增多與粒細胞左移，因此白血球數多寡、左移程度、未成熟粒細胞（IG）比例都不能單獨用來鑑別。 Cytogenetics（費城染色體 t(9;22)）與 LAP score是協助區分兩者的兩大檢查。MPO、ACP、PAS 染色不能區分兩者。 骨髓出現非典型巨核細胞群聚（小型、分葉少）支持 CML。LAP 上升則支持反應性病程。 病例題要整合多項線索：極高 WBC、各階段粒細胞並存、myelocyte 比例偏高、血小板增多、脾腫大、低 blast、低 LAP，指向慢性期 CML。 核心觀念 一、類白血病反應與 CML 的本質 類白血病反應（leukemoid reaction）是感染、嚴重發炎、組織壞死、出血或腫瘤等刺激引起的反應性、非克隆性骨髓增生。周邊血白血球常超過 50,000/μL，也可出現骨髓釋出的未成熟粒細胞，形成「左移」。去除原因後會恢復。 慢性骨髓性白血病（CML）是由費城染色體 t(9;22)(q34;q11)形成的 BCR::ABL1 融合基因所驅動的克隆性骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasm, MPN）。常見表現如下： 白血球顯著增多（常 >100,000/μL） 脾腫大 血小板正常或增多 輕度貧血 嗜鹼性球與嗜酸性球增多 二、LAP score：最重要的傳統鑑別檢驗 LAP 是成熟中性球內的酵素。以細胞化學染色依顆粒反應強度將 100 個成熟中性球評為 0～4+，加總即為 LAP score（0～400）。參考範圍依各實驗室而定。 類白血病反應：LAP 升高。反應性中性球的活性增強。 CML（慢性期）：LAP 降低。腫瘤性中性球的 LAP 活性下降。病例中 LAP score 17 屬偏低，配合其他表現即支持 CML。 補充：CML 合併感染或進入急變期時 LAP 可回升。真性紅血球增多症、懷孕等情況 LAP 也會升高。 三、兩者比較 項目類白血病反應CML（慢性期） 性質反應性、非克隆性BCR::ABL1 驅動之克隆性 MPN LAP score升高降低 細胞遺傳學正常，無費城染色體t(9;22) 費城染色體／BCR::ABL1 陽性 白血球數常 >50,000/μL，極少超過 100,000/μL常 >100,000/μL 左移型態以 band、metamyelocyte 為主，較少見更早期細胞各成熟階段粒細胞並存，myelocyte 比例常高於 metamyelocyte（myelocyte bulge） 中性球形態毒性顆粒、Döhle bodies、空泡通常無明顯毒性變化 嗜鹼性／嗜酸性球通常不增加常增加（但不增加也不能排除） 血小板、脾臟依原發病而定，通常無明顯脾腫大血小板常增多，脾腫大常見 骨髓反應性粒細胞增生極度高細胞性、粒細胞系增生、非典型小型巨核細胞群聚 四、CML 的骨髓型態學線索 CML 骨髓呈 hypercellularity，粒細胞系明顯增生，但分化（成熟）過程大致正常，原始細胞比例低。具特徵性的是非典型巨核細胞群聚：體積小、核分葉少（hypolobated），稱 dwarf megakaryocytes。這項型態發現比 LAP 更能支持 CML。 其他骨髓相關選項的判讀： LAP 上升支持類白血病反應，不支持 CML。 「無 eosinophilia」「無 basophilia」都不是支持 CML 的發現。CML 反而常見這兩種細胞增多。 五、細胞遺傳學與分子檢查 CML 的確診依據是費城染色體 t(9;22)或 BCR::ABL1。可用核型分析（cytogenetics）、FISH 或 RT-PCR 偵測，其中 RT-PCR 也可用於追蹤治療反應。類白血病反應沒有這項異常。 因此，cytogenetics 與 LAP score是協助區分兩者的正確組合。 六、為何其他細胞化學染色不適用 MPO（過氧化酶）染色：用來確認細胞屬骨髓系，常用於急性白血病分型。反應性與 CML 的粒細胞都呈陽性，無法鑑別。 ACP（酸性磷酸酶）染色：用於 T 淋巴球及毛細胞白血病（TRAP）等淋巴系疾病的輔助診斷。 PAS 染色：用於 ALL、紅血病（erythroleukemia）等的輔助判讀，非本鑑別的檢驗。 七、病期與病例整合判讀 CML 慢性期周邊血或骨髓原始細胞通常 <10%。原始細胞達 20% 以上視為急變期（blast phase），此時臨床表現接近急性白血病。病例中 blast 僅 1%～4%，加上各階段粒細胞皆增加，應判為慢性期 CML，而非 AML。 病例一：中年患者合併消化性潰瘍，WBC 約 15 萬/μL，血小板增多，各階段粒細胞並存（myelocyte 多於 metamyelocyte），blast 1%，LAP 17。嗜鹼性球雖不高，整體仍最符合 CML。不可因有潰瘍（可能發炎）就判定為類白血病反應。 病例二：年輕患者有脾腫大，WBC 約 15 萬/μL，血小板約 66 萬/μL，嗜鹼性球增多，骨髓高細胞性、blast 4%、分化正常，LAP 17。最可能為 CML。 病例三：輕度貧血、肝脾腫大、WBC 65 × 10⁹/L、血小板 600 × 10⁹/L、約 3% blast。要區分 CML 與類白血病反應，應選白血球鹼性磷酸酶（LAP）染色。 常考陷阱 「leukocytosis 程度」：兩者都可有明顯白血球增多。數值高低只能作參考，不是最適合的鑑別檢驗。 「shift to the left 程度」或「IG %」：兩者都會左移、出現未成熟粒細胞，無法有效區分。 「neutrophils with toxic granules」：毒性顆粒支持反應性病程，但只是輔助形態線索。題目問「最適合」的鑑別檢驗時，答 LAP score。 LAP 方向記反：類白血病反應 LAP 高，CML LAP 低。選項寫「LAP score 上升」是支持類白血病反應，不支持 CML。 MPO、ACP、PAS 當成鑑別染色：這三種都不能區分 CML 與類白血病反應。只有 LAP 可以。 「無 basophilia」「無 eosinophilia」支持 CML：錯誤。CML 常有這兩種細胞增多。但反過來，嗜鹼性球不高也不能排除 CML（例如病例一 basophil 僅 0.5% 仍是 CML）。 骨髓題選項：「非典型巨核細胞群聚」才是支持 CML 的骨髓發現。 「myeloproliferative disorders」與「CML」並列：CML 雖屬 MPN，但病例具低 LAP 等典型表現時，應選最具體的 CML。 誤判為 AML 或 MDS：blast 僅個位數、粒細胞各階段成熟正常、白血球極高，不符合 AML（blast ≥20%）。也不符合以血球減少與發育異常為主的 MDS。 有感染或發炎背景就判為類白血病反應：仍需看 LAP、血小板、脾腫大、細胞分布等綜合表現。低 LAP 支持 CML。 記憶口訣 「反應 LAP 高、毒性顆粒到；CML LAP 低、費城鹼球脾大、巨核小群聚。」 選擇題速記：鑑別兩者，染色選 LAP；兩項檢查選 cytogenetics ＋ LAP；骨髓選非典型巨核細胞群聚。