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學習重點 先分疾病，再看年齡：急性淋巴母細胞白血病（ALL）是兒童最常見的白血病；急性骨髓性白血病（AML）是成人最常見的白血病，而且成人病例多集中在老年人。 亞洲的年齡分布相同：成人最常見的是 AML，兒童最常見的是 ALL。CML 是慢性骨髓性白血病，不是這類題目的答案。 FAB 分類看「細胞系列」：ALL 分為 L1～L3，AML 分為 M0～M7。M4 是骨髓單核球性，M5 是單核球性，M6 是紅血球系列，M7 是巨核球系列。 免疫分型與細胞化學染色要一起看：如果骨髓性標記陽性，但 myeloperoxidase（MPO）染色陰性，就是 FAB AML-M0 的典型組合。 細胞遺傳學與預後：t(15;17) 對應 AML-M3，t(8;21) 常見於 AML-M2。兩者都屬於預後較佳的異常，不是預後較差。 核心觀念 一、ALL 與 AML 的年齡別流行率 急性白血病各年齡層都會發生，但不同類型集中的年齡層不同。ALL 主要見於兒童，是兒童最常見的白血病。成人也可能罹患 ALL，但「ALL 主要見於成人」這種說法是錯的。 AML 各年齡層都會發生，但主要見於成人。它的發生率隨年齡上升，成人 AML 好發於老年人。亞洲的情況也一樣：兒童以 ALL 為主，成人以 AML 為主。CML 名稱裡也有「骨髓性」，但它是慢性白血病，不要因名稱相近而選錯。 在 ALL 之中，B 細胞型 ALL 比 T 細胞型 ALL 常見，兒童和成人都是如此。作答時要分清兩件事：「各年齡都會發生」不代表「主要集中在成人」。 項目ALLAML 主要族群兒童（兒童最常見的白血病）成人（成人最常見的急性白血病），以老年人較多 發生年齡各年齡都可能發生各年齡都可能發生 亞型比例B 細胞型多於 T 細胞型成人以 M2、M4 等較常見，M7 少見 二、疾病年齡別發生率圖表的判讀 看年齡別發生率長條圖時，先確認三件事： 橫軸是哪些年齡組。 圖中是否把不同時期（年份區間）分開畫成不同長條。 縱軸的單位是每十萬人的發生率、病例數，還是百分比。 比較年齡層時，看同一時期中哪個年齡組的長條最高。若 0～4 歲組明顯高於其他年齡組，最穩當的推論是「0～4 歲幼兒得病的機率較高」，這也符合 ALL 以幼兒為高峰的特性。 比較時期時，要看同一年齡組在不同時期的長條是否一致上升或下降。只有圖中確實呈現穩定的變化，才能說「逐年升高」或「逐年降低」。如果只有少數時期、各時期高低不一，或只是某一年齡組長條較高，就不能推論成時間趨勢。另外，老年組的長條若仍偏高，就不能說「大於 60 歲的機率降低」。 判斷原則：年齡層之間的高低比較，不等於時間上的趨勢。選項只要說出圖中沒有直接顯示的結論，就是過度推論。 三、FAB 急性淋巴母細胞白血病分類（L1～L3） FAB 依淋巴母細胞的大小、均一性與胞質特徵，把 ALL 分成三型。這是以形態為主的分類，現在的臨床診斷還要合併免疫分型、細胞遺傳學與分子檢查。 分類主要形態特徵辨識重點 L1細胞小、大小一致，核仁不明顯兒童 ALL 最常見的形態 L2細胞較大、大小不一，核仁較明顯成人較常見 L3細胞大、大小一致，胞質嗜鹼性強且有明顯空泡成熟 B 細胞表型（Burkitt 型），屬淋巴系列，不是紅血球系列 四、FAB 急性骨髓性白血病分類（M0～M7） 分類名稱與系列重要特徵或相關異常 M0微分化型 AML免疫分型有骨髓性標記，但 MPO 細胞化學染色陰性 M1無成熟型 AML母細胞為主，成熟顆粒球很少，MPO 可呈陽性 M2有成熟型 AML可見成熟顆粒球，常見 t(8;21) M3急性前骨髓細胞白血病（APL）典型為 t(15;17)，形成 PML-RARA 融合基因 M4急性骨髓單核球性白血病（acute myelomonocytic leukemia）同時有顆粒球系與單核球系分化 M4Eo伴嗜酸性球增多的 M4常與 inv(16) 有關 M5急性單核球性白血病以單核球系分化為主 M6急性紅血球白血病屬紅血球系列 M7急性巨核球白血病屬巨核球系列，與血小板生成相關 重點整理： acute myelomonocytic leukemia 是 M4。名稱中的 myelo（骨髓/顆粒球）加 monocytic（單核球），代表兩種系列都有。 M5 只有單核球系，M6 是紅血球系，M7 是巨核球系。 成人 AML 不是以 M7 最多。M7 是少見亞型，成人較常見的是 M2、M4 等。 五、M0 的判斷：骨髓性標記陽性、MPO 陰性 AML-M0 是微分化型 AML，判斷依據有三點： 免疫分型顯示骨髓性標記陽性，例如 CD13、CD33。 細胞化學染色 MPO 陰性，也就是分化程度太低，染色無法顯示骨髓系特徵。 形態上像未分化的母細胞，容易被誤認成 ALL。 簡單說，M0 的細胞「來源是骨髓系，但還沒分化到 MPO 能染出來」。所以免疫分型已證實是骨髓性時，就不能只因 MPO 陰性而判成 ALL。M6、M7 也有各自的系列標記，但題目描述的是「骨髓性標記陽性加上 MPO 陰性」這個組合，對應的是 M0。 六、細胞遺傳學與預後 t(15;17) 是 AML-M3 的典型異常，形成 PML-RARA 融合基因。M3 可用 ATRA（全反式維生素 A 酸）做分化治療，因此預後良好，不是預後較差。 t(8;21) 常見於 AML-M2，屬於預後較佳的細胞遺傳學異常。所以「有些 AML 病人會出現 t(8;21)」是正確的敘述。 同樣屬於預後較佳的還有 M4Eo 相關的 inv(16)。這三種異常可以歸成一組來記。 常考陷阱 「ALL 在所有年紀都會發生，但主要是成年人」：錯。前半句對，後半句錯，ALL 主要見於兒童。 「AML 所有年紀都會發生，但主要是成年人」：對。不要因為兒童也會得 AML 就判錯。 成人和兒童最常見的白血病選成 ALL、AML 或含 CML 的組合：正確順序是成人 AML、兒童 ALL。CML 是慢性白血病，不是兒童或成人最常見的急性白血病答案。 「成人 AML 以 M7 發生率最高」：錯。M7 少見。其餘說法，例如兒童 ALL 多於 AML、B 細胞 ALL 多於 T 細胞 ALL、成人 AML 好發於老年人，都是正確的。 「具有 t(15;17) 的 AML 預後較差」：錯。t(15;17) 對應 M3，預後良好。 M4 與 M5 混淆：myelomonocytic 是 M4，兩系都有；monocytic 是 M5，只有單核球系。M1 和 M2 是顆粒球系的分化程度差別，與單核球無關。 紅血球系列選成 M5、M7 或 L3：紅血球系列只有 M6。M5 是單核球，M7 是巨核球，L3 是 B 淋巴系。 看到 MPO 陰性就選 ALL：錯。只要免疫分型有骨髓性標記，就是 M0。 圖表題的過度推論：「逐年升高」「逐年降低」要有跨時期一致變化的證據；老年組長條仍高時，不能說高齡者機率降低。最安全的答案是直接從年齡組高低比較得出的結論，例如「0～4 歲較高」。 記憶口訣 年齡：「小孩 ALL，大人 AML，老人 AML 最多；ALL 中 B 多於 T。」 FAB 系列：「0 微、1 無、2 有成熟；3 前骨髓，4 骨髓單核，5 單核；6 紅血球，7 巨核球。」 M0 判斷：「標記說是骨髓，MPO 染不出來，就是 M0。」 好預後染色體：「8;21 找 M2，15;17 找 M3，inv(16) 找 M4Eo，三者預後都好。」