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學習重點 急性白血病流式判讀的步驟：先用 CD45/SS 圈出母細胞，再用多組抗原判斷系列（髓系、B 淋巴系、T 淋巴系）與成熟度，並配合形態及細胞化學染色。不能只憑單一標記下結論。 ALL 與 AML 的區別：ALL 母細胞多為 TdT 陽性、MPO 陰性、沒有 Auer rods，核／細胞質比較高。AML 母細胞多為 MPO、CD13、CD33、CD117 陽性，可見 Auer rods。 前驅 B 與前驅 T 淋巴母細胞：B-ALL 看 CD19、CD10、CD22、cyCD79a。T-ALL 看 cyCD3、CD2、CD7。ETP-ALL 的典型表現是 CD7 陽性、CD1a 陰性、CD8 陰性。 異常表現（aberrant expression）：B-ALL 母細胞 CD45 很低或陰性，是有別於正常 B 前驅細胞的異常表現。ALL 偶可共表現 CD13、CD33，這也屬於異常表現，不能據此改判 AML。 特殊型白血病的代表標記：急性巨核芽球白血病看 CD41、CD61。B-CLL 為 CD5＋／CD19＋。毛細胞白血病為 CD19、CD20、CD25 陽性，CD5 陰性。 核心觀念 一、流式免疫分型的基本判讀架構 流式免疫分型通常以 CD45 對側散射光（CD45/SS）找出母細胞群，母細胞多位於 CD45 弱、側散射光低的區域。成熟淋巴球的 CD45 最強、側散射光低；成熟顆粒球的 CD45 中等、側散射光高。圈出母細胞後，再用一組互相支持的抗原判定系列。 系列常用支持性標記判讀重點 髓系MPO、CD13、CD33、CD117；單核系 CD14、CD64、CD11bMPO 是髓系最重要的依據。CD13、CD33、CD117 常見於 AML，在 ALL 一般為陰性。 B 淋巴系CD19、CD22、cyCD79a、CD10；成熟 B 細胞 CD20、表面 Ig前驅 B-ALL 常為 CD10 強陽性、CD20 弱或陰性，並可表現 CD34、HLA-DR。 T 淋巴系cyCD3、CD2、CD5、CD7、CD1a、CD4／CD8胞質型 CD3 對 T 系列最具專一性。CD2、cyCD3、CD7 陽性支持 T-ALL。 未成熟程度TdT、CD34、HLA-DRTdT 是前驅淋巴母細胞的重要標記。CD34、HLA-DR 共表現是未成熟細胞的正常現象，不算異常。 二、ALL 與 AML 的整合判讀 形態方面：ALL 母細胞較小、胞質少，核／細胞質比較高，沒有 Auer rods。AML 母細胞胞質較多，核／細胞質比相對較低，可見 Auer rods。兩者形態有重疊，僅憑形態常無法確實區分，需要細胞化學染色與表面標記輔助。 細胞化學方面： MPO 與 Sudan black B（SBB）在 AML 為陽性，在 ALL 為陰性。 非特異性酯酶（NSE）主要見於單核系。 氯乙酸酯酶（特異性酯酶）主要見於顆粒球系。 NSE 與氯乙酸酯酶都屬髓系染色，不能用來區分 ALL 與 AML。 ALL 可見 PAS 塊狀陽性。 免疫標記方面：最能區分兩者的組合是 ALL：TdT 陽性；AML：CD117（及 CD13、CD33）陽性。CD45 在兩者皆可表現，CD14 是單核系標記，都不能作為 ALL 的區分依據。 三、前驅 B-ALL 的流式特徵與異常表現 典型前驅 B-ALL 為 CD19、CD10、CD22、cyCD79a、TdT、CD34、HLA-DR 陽性，CD20 弱或陰性。即使 CD19 弱陽性、CD20 陰性，只要 CD10 強陽性，仍符合 B 淋巴母細胞。 若母細胞的 MPO 染色為陰性（只有殘存的正常顆粒球呈陽性），表示母細胞沒有髓系分化。此時若流式檢查顯示 cyCD79a 陽性，即支持前驅 B-ALL。cyCD3 屬 T 系，CD14、CD33 屬髓系或單核系，在這種情況下都不應是主要陽性標記。 CD45 低表現或陰性是 B-ALL 母細胞最具特色的異常表現。正常 B 前驅細胞（hematogones）會隨成熟逐漸表現 CD45，白血病性淋巴母細胞則常明顯偏低甚至陰性。相對地，下列表現在 B-ALL 都屬正常，不算異常： CD34 與 HLA-DR 共表現：未成熟細胞本來就有。 CD5 陰性、CD3 陰性：B 細胞本來就沒有這些 T 系標記。 B-ALL 若同時出現 CD45 陰性與部分 CD13、CD33 陽性，屬於淋巴系白血病合併髓系抗原異常共表現，不能判為髓系白血病。 四、前驅 T-ALL 與 ETP-ALL T-ALL 常表現 cyCD3、CD2、CD7、TdT，CD1a、CD4、CD8 依成熟階段而異。臨床上常見於年輕男性，伴有縱膈腔腫瘤。若血液或骨髓中出現成群的不成熟細胞，加上 CD45/SS 圖呈淋巴母細胞特徵，應判為 lymphoblasts，而非 myeloblasts 或癌細胞、肉瘤細胞。 Early T-cell precursor ALL（ETP-ALL）停留在極早期的 T 前驅階段，典型表現為： CD7 陽性、CD1a 陰性、CD8 陰性。 CD5 弱或陰性。 可表現 CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD33 等幹細胞或髓系抗原。 cyCD3 陽性，證明仍屬 T 淋巴系。 五、特殊白血病與成熟淋巴腫瘤的標記 疾病代表性免疫標記重點 急性巨核芽球白血病（AML M7）CD41、CD61、CD42bCD41／CD61 是血小板糖蛋白，診斷最有幫助。CD13、CD117 不夠專一，CD19 屬 B 系。 紅血球白血病（AML M6）血型糖蛋白 A（CD235a）、CD71CD3、CD5 是 T 細胞標記，與 M6 無關。 B-CLLCD19、CD5、CD23 陽性；CD20 弱、表面 Ig 弱CD5 與 CD19 共表現是典型配對。 套細胞淋巴瘤CD19、CD5 陽性，CD23 陰性；cyclin D1 陽性以 CD23 與 cyclin D1 和 CLL 區別。 毛細胞白血病CD19、CD20、CD25 陽性，CD5 陰性；CD103、CD11c 陽性屬 B 細胞腫瘤，不表現 CD4、CD8 等 T 細胞標記。 MALT 淋巴瘤CD19、CD20 陽性；CD5、CD10、CD23 多為陰性屬成熟小 B 細胞淋巴瘤，TdT 陰性。 常考陷阱 「CD45 陰性加上 CD13、CD33 部分陽性，符合髓系白血病」：錯。若同時有 CD19、CD10 強陽性與 CD34，應判為 B-ALL 合併髓系抗原異常共表現。 「AML 細胞的核／細胞質比較 ALL 大」：錯，方向相反。ALL 的核／細胞質比較高；AML 胞質較多，且可有 Auer rods。 B-ALL 的異常表現選 CD34 與 HLA-DR 共表現、CD5 陰性或 CD3 陰性：這些都是正常表現。Low CD45 才是真正的異常表現。 以 SBB／MPO、NSE／氯乙酸酯酶、CD14／CD45 區分 ALL 與 AML：這些不是正確的區分組合。正確答案是 ALL：TdT＋；AML：CD117＋。 系列標記配錯： T-ALL 配 CD19、CD20、CD22（這些是 B 系）。 T-ALL 配 CD13、CD33、CD117（這些是髓系）。 T-ALL 配 CD11b、CD14、CD16（這些是單核或 NK 系）。 T-ALL 的正確組合是 CD2、cyCD3、CD7。 ALL 呈陰性的標記：在 CD13、CD10、CD7、CD2 中，CD13 是髓系標記，ALL 一般為陰性。CD10 見於 B-ALL，CD7、CD2 見於 T-ALL。 「AML 常有、ALL 少見」的標記：選 CD13。CD7 屬 T 系，CD19、CD10 屬 B 系。 ETP-ALL 的 CD 組合：出現 CD1a 陽性、CD8 陽性或 CD7 陰性的選項都錯。正確答案是 CD7＋／CD1a－／CD8－。 毛細胞白血病配 CD4、CD8 或 CD5 陽性：錯。它是 CD5 陰性的 B 細胞腫瘤，CD25、CD103、CD11c 陽性。 巨核芽球白血病選 CD117 或 CD13：錯，應選血小板標記 CD41（或 CD61）。 MPO 陰性的母細胞選 cyCD3 或 CD33：需配合流式圖判斷。若母細胞 CD19、CD10 陽性，陽性者應為 cyCD79a。 記憶口訣 「先圈母細胞，再看系列：髓看 MPO、13、33、117；B 看 19、10、22、79a；T 看 cyCD3、2、7；淋巴母細胞看 TdT。」 ETP：「7 留、1a 無、8 無」。 M7 看血小板 41、61。CLL 是「5 加 19」。毛細胞是「19、20、25 有，5 無」。 B-ALL 異常看「CD45 低」；34 加 DR 是正常的未成熟表現。