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學習重點 APL 的定位：急性前骨髓性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）即 FAB 分類的 AML M3，現代分類稱為「APL with PML::RARA」，代表性染色體異常為 t(15;17)(q24;q21)。 形態辨識：異常前骨髓細胞含大量粗大的嗜天青顆粒，細胞核常呈雙葉或啞鈴狀（dumbbell），並可見成束的 Auer rods；含束狀 Auer rods 的細胞稱為 faggot cell，最常見於 AML M3。 細胞化學與免疫分型：APL 為髓系白血病，MPO 強陽性、chloroacetate esterase 陽性，CD13、CD33 陽性，淋巴系標記與 TdT 陰性。 最重要的臨床危險：APL 是最容易引起 DIC 的急性白血病，初診常合併血小板減少與凝血異常；DIC 的主因是癌細胞釋放組織因子（tissue factor）等促凝血物質。 治療核心：ATRA 誘導分化、三氧化二砷（arsenic trioxide, ATO）促使 PML::RARA 降解；砷劑最典型用於 AML M3。及時治療下 APL 預後相對良好；imatinib 不是 APL 的治療藥物。 核心觀念 一、APL 的細胞形態 APL 的骨髓及周邊血以異常前骨髓細胞（abnormal promyelocytes）為主。典型（hypergranular）APL 細胞的特徵： 顆粒：細胞質充滿大量粗大、紫紅至藍紫色的嗜天青顆粒（azurophilic granules），有時密集到遮蓋細胞核邊界。題目若描述「大型 atypical 單核（mononuclear）細胞並具大型藍紫色顆粒」，指的是這種細胞，不要看到「單核」二字就聯想到單核球白血病。 細胞核：常有凹陷、褶疊，或呈雙葉、啞鈴狀（dumbbell / bilobed）。 Auer rods：由異常顆粒融合而成的棒狀包涵物，APL 常見多根成束，外觀像「一捆柴」，此細胞即 faggot cell。圖片題中，細胞質內可見一束交錯的多根棒狀物者，就是 faggot cell。 雖然有少數「微顆粒型」（hypogranular / microgranular variant, M3v）在光學顯微鏡下顆粒不明顯，但這是變異型。就大多數 APL 而言，顆粒明顯且豐富才是典型描述。 單根 Auer rods 也可見於其他 AML（如 M1、M2、M4），所以 Auer rods 本身只代表髓系；束狀 Auer rods（faggot cell）、大量顆粒、啞鈴狀核，再加上 DIC 與 t(15;17)，才高度指向 APL。 二、細胞化學染色與免疫分型 項目APL 的典型表現判讀重點 MPO（peroxidase）強陽性髓系分化的證據；APL 屬 MPO 最強陽性的白血病之一 Chloroacetate esterase（specific esterase）陽性粒細胞系酯酶，支持粒細胞分化 髓系標記CD13(+)、CD33(+)支持 AML 淋巴系標記CD3(−)、CD10(−)、CD19(−)、TdT(−)可排除 T-ALL、B-ALL 其他特徵常見 HLA-DR(−)、CD34(−)與其他 AML 區分的輔助線索 判斷技巧：只要看到 MPO(+)＋CD13/CD33(+)＋淋巴標記陰性＋t(15;17)，即使周邊血分類多記為 blasts，也應判為 APL，而不是 ALL 或 acute myelomonocytic leukemia（M4）。 三、t(15;17) 與 PML::RARA t(15;17)(q24;q21) 使 15 號染色體上的 PML 與 17 號染色體上的 RARA（retinoic acid receptor alpha）融合，產生 PML::RARA 融合蛋白，阻斷粒細胞在前骨髓細胞階段的分化，使異常前骨髓細胞大量累積。偵測 t(15;17) 或 PML::RARA 是確認 APL 的依據。 t(15;17) APL 對 ATRA 與砷劑反應極佳，只要度過初期的出血危險期，整體預後在 AML 中屬於較好的一群。 四、APL 與 DIC APL 是最容易引起 DIC 的急性白血病，初診時大多數病人即有凝血功能異常（coagulopathy）。機轉如下： 主因：APL 細胞（尤其其顆粒）釋放組織因子（tissue factor）及 cancer procoagulant，啟動外源性凝血途徑，造成全身性凝血活化並消耗凝血因子與血小板。 纖維蛋白溶解亢進：APL 細胞高度表現 annexin II，促進纖溶酶生成，使出血更嚴重。 並不是因為敗血症、免疫不全或「凝血因子功能亢進」所致。 典型檢驗趨勢： 血小板減少：骨髓被白血病細胞取代，加上 DIC 消耗。 PT 延長，APTT 可延長。 纖維蛋白原（fibrinogen）降低。 D-dimer、FDP 升高。 臨床上可見瘀斑、黏膜出血、穿刺部位滲血，甚至致命性顱內出血，因此懷疑 APL 時應立即開始 ATRA 並支持性輸注血小板、冷凍沉澱品等，不必等待基因檢驗結果。 疾病是否典型引起 DIC Acute promyelocytic leukemia（AML M3）最典型、最常見 AML M1、M2、M4、M6較少見，非典型考點 CLL、CML、lymphoma、hairy cell leukemia、mycosis fungoides、refractory anemia（MDS）非 DIC 的代表性疾病 五、ATRA 與砷劑治療原理 All-trans retinoic acid（ATRA）：作用於 PML::RARA 的 RARA 部分，解除分化阻斷，使異常前骨髓細胞分化為成熟顆粒球，並能較快改善凝血異常。治療中需注意分化症候群（differentiation syndrome）。 三氧化二砷（ATO）：作用於 PML 部分，促使 PML::RARA 融合蛋白降解，並誘導 APL 細胞部分分化與凋亡。砷劑在 AML 中最主要的用途就是 AML M3，對 APL 療效極佳，常與 ATRA 合併使用。 Imatinib：為 BCR::ABL1 酪胺酸激酶抑制劑，用於 CML 與 Ph 陽性 ALL，不是 t(15;17) APL 的治療藥物。 六、FAB 分型快速對照 FAB名稱辨識重點 M1AML without maturation原始細胞為主，少分化 M2AML with maturation可見 Auer rods（多為單根），常見 t(8;21) M3Acute promyelocytic leukemiafaggot cell、大量顆粒、啞鈴狀核、DIC、t(15;17) M4Acute myelomonocytic leukemia粒細胞與單核球兩系，nonspecific esterase 陽性 M5Acute monoblastic / monocytic leukemia以單核母細胞為主，nonspecific esterase 陽性 M6Acute erythroid leukemia紅血球系前驅細胞增生 其他易混淆選項：ALL 的細胞缺乏 Auer rods 且 MPO 陰性；Burkitt lymphoma/leukemia 的特徵是深藍色細胞質與空泡，不是顆粒與棒狀物；MDS 以發育異常（dysplasia）為主，不以 faggot cell 為特徵。 常考陷阱 「APL 細胞 MPO 多為陰性」：錯誤。APL 的 MPO 為強陽性。 「APL 的 promyelocytes 細胞質顆粒通常較少」：錯誤。典型 APL 細胞質充滿明顯的嗜天青顆粒；顆粒少的只是少數變異型。 「APL 發病時血小板降低」：正確。骨髓被取代加上 DIC 消耗。 「t(15;17) 白血病以 imatinib 為主要治療」：錯誤。主角是 ATRA 與砷劑；imatinib 針對 BCR::ABL1。 「t(15;17) 白血病 chloroacetate esterase 陽性、預後較好」：皆正確。不要誤選為錯誤敘述。 「APL 的 DIC 是因敗血症、免疫不全或凝血因子功能亢進」：錯誤。正確原因是癌細胞分泌組織因子。 題目描述「大型 atypical 單核細胞、大型藍紫色顆粒、Auer rods、peroxidase(+)、DIC」：這裡的「單核」是 mononuclear，答案是 AML M3，不是 M4 或 M5。 周邊血分類寫「blasts 70%」就選 ALL：錯誤。要看 MPO、CD13/CD33、TdT 與 t(15;17)，綜合判斷為 APL。 圖片題出現啞鈴狀核、細胞內棒狀物、細胞質充滿顆粒：直接選 APL，不要因「棒狀物」誤選 MDS，或因核型怪異誤選 Burkitt。 Faggot cell 出現在 AML M4／M5／M6：錯誤。Faggot cell 的代表疾病是 AML M3。 記憶口訣 APL 三特徵：「一捆柴、啞鈴核、滿滿顆粒會流血」──faggot cell、dumbbell nucleus、hypergranular、DIC。 DIC 原因：「M3 放火（tissue factor）燒凝血」。 治療雙核心：「A 酸分化、砷劑拆 PML」──ATRA 促分化，ATO 降解 PML::RARA。 染色體：「十五十七 PML 接 RARA；九二二才用 imatinib」。