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學習重點 ALL是兒童最常見的急性白血病，好發於約3～7歲，兒童病例多在6歲前發生；成人也會發生，但整體治療效果比兒童差。 兒童ALL以B-cell lineage占大多數，T-ALL較少，且T-ALL以男性較多。 FAB分類依淋巴母細胞形態分為L1、L2、L3三型：L1小而均一，L2大而參差，L3胞質有顯著空泡。FAB L3在WHO分類中屬成熟B細胞腫瘤，即Burkitt白血病／淋巴瘤。 預後因子：診斷時沒有中樞神經侵犯較有利。未滿1歲的嬰兒、男性、Ph染色體陽性、T-ALL（與B-ALL相比）則屬較不利。 ALL與淋巴母細胞淋巴瘤屬同一疾病譜系，兩者的臨床症狀、細胞形態及治療方式相似。 核心觀念 一、ALL的流行病學與臨床表現 急性淋巴性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）是淋巴母細胞惡性增殖所造成的疾病，是兒童最常見的急性白血病。發生率最高的年齡層約在3～7歲，兒童病例大多在6歲之前發病。成人ALL較少見，預後也通常比兒童差，原因包括不利基因異常較多、對強化化療的耐受性較差，以及治療合併症較多。 臨床表現可分為兩大類： 骨髓衰竭：紅血球減少造成貧血，血小板減少造成出血，嗜中性球減少造成發燒與感染。診斷時血中常可見嗜中性球減少。 髓外侵犯：包括淋巴結腫大、肝脾腫大、骨痛、中樞神經侵犯及睪丸侵犯。T-ALL容易形成縱隔腫塊，可能造成呼吸道或上腔靜脈壓迫。 中樞神經系統容易成為白血病細胞的藏匿處，因此中樞神經的檢查（如腦脊髓液檢查）與預防性治療是ALL治療中的重要步驟。 免疫表型方面，兒童ALL以B-cell lineage為主，T-ALL只占少數，而且T-ALL在男性的發生率較女性高。 二、FAB形態分類 FAB分類只有L1、L2、L3三型，沒有「L0」這個型別。 FAB型別 形態學特徵 臨床與分類對應 L1 母細胞小而大小一致，胞質少，核染色質均勻，核仁不明顯。 兒童ALL最常見的型別。抹片上看到小而均一的母細胞，應判讀為L1。 L2 母細胞較大且大小不一，胞質較多，核形可不規則，核仁明顯。 成人較常見。B-ALL與T-ALL都可能出現，不能只憑FAB型別判斷細胞譜系。 L3 母細胞較大且均一，胞質深嗜鹼性，具有顯著空泡（vacuolation）。 與Burkitt lymphoma相關。在WHO分類中屬成熟B細胞腫瘤（mature B-cell neoplasm），稱為Burkitt白血病／淋巴瘤。 三、WHO分類的觀念 WHO分類以細胞譜系（B或T）與基因異常為主要依據，FAB的L1、L2與WHO分類並沒有一對一的對應關係。以下兩點需要特別區分： 前驅淋巴腫瘤：B淋巴母細胞白血病／淋巴瘤，以及T淋巴母細胞白血病／淋巴瘤。WHO將ALL與淋巴母細胞淋巴瘤放在同一類別中。 FAB L3（Burkitt）：細胞已具有表面免疫球蛋白，屬成熟B細胞。因此在WHO分類中被歸入成熟B細胞腫瘤，而不屬於前驅B-ALL。 選項中其他成熟淋巴腫瘤也要分清楚。follicular lymphoma與mantle cell lymphoma屬成熟B細胞淋巴瘤，但與FAB L3無關。aggressive NK cell leukemia屬NK細胞腫瘤。三者都不是ALL L3。 四、ALL與淋巴母細胞淋巴瘤 淋巴母細胞淋巴瘤（lymphoblastic lymphoma, LBL）與ALL的臨床症狀、細胞形態、免疫表型及治療方式都相似，屬同一疾病的不同表現，治療上也採用ALL型化療。兩者的差別主要在病灶分布： ALL以骨髓與周邊血液廣泛侵犯為主。 LBL以淋巴結或縱隔等腫塊為主，骨髓侵犯有限。 CLL是成熟小淋巴球的慢性疾病，Hodgkin lymphoma以Reed-Sternberg細胞為特徵，APL屬骨髓性白血病。這三者都與LBL不屬同一譜系。 五、典型實驗室與免疫表型 細胞化學染色：ALL的淋巴母細胞MPO陰性，PAS常呈塊狀陽性，可藉此與骨髓性白血病區分。 TdT：前驅淋巴母細胞常為陽性。 B-ALL：常表現CD19、CD22、CD79a、CD10及TdT。 T-ALL：常表現胞質CD3、CD7、CD2等T細胞標記。 Burkitt：CD20、CD10及表面免疫球蛋白陽性，TdT通常陰性。典型基因異常為涉及MYC的t(8;14)。 六、各疾病的好發年齡與代表數據 疾病 好發族群 重要辨識點 ALL 兒童 PAS陽性、MPO陰性。 APL（AML M3） 以成人為主，並非典型的老年疾病 典型易位為t(15;17)，形成PML::RARA，不是t(15;21)。 多發性骨髓瘤 老年人，不是中年 漿細胞CD38陽性、CD138陽性、CD19陰性。 非霍金氏淋巴瘤 整體以中老年較多，不是以青春期為主 只有部分亞型與EBV等病毒相關。Ebola病毒與淋巴瘤無關。 七、ALL的預後因子 因子 較有利 較不利 年齡 約1～10歲的兒童 未滿1歲的嬰兒；成人 性別 女性 男性 中樞神經 發病時無中樞神經侵犯 發病時已有中樞神經侵犯 白血球數／腫瘤負荷 白血球數較低 白血球數很高、縱隔腫塊 細胞譜系 B-ALL T-ALL（傳統比較中較差） 染色體 高倍體、t(12;21) Ph染色體陽性，即t(9;22)／BCR::ABL1；低倍體 治療反應 早期反應良好 誘導治療後反應不佳 Ph陽性ALL在加入標靶藥物後療效已有改善，但仍屬高危險群，不能說成「預後較好」。 常考陷阱 「男孩及小於1歲嬰幼兒預後較好」是錯的。男性與未滿1歲都是不利因素；發病時沒有中樞神經症狀才是有利因素。 「Ph+預後較好」是錯的。t(9;22)屬於高危險特徵。 「T-ALL預後較B-ALL好」是錯的，反過來說「B-ALL預後較T-ALL差」也是錯的。正確關係是B-ALL較好、T-ALL較差。 「T細胞屬性占兒童ALL大多數」是錯的。兒童ALL以B-cell lineage為主。另外要記得「T-ALL男性多於女性」是正確敘述。 「成人治療效果比兒童好」是錯的。兒童的治療效果較好。 好發年齡題：ALL發生率最高約在3～7歲，大多在6歲前，不會落在20歲以後的年齡區間。 形態判讀題：小而均一的母細胞是L1，大而參差的是L2，胞質有顯著空泡的是L3。FAB沒有L0；「T-cell」是免疫表型，不是形態分型。 L3對應題：ALL L3對應Burkitt leukemia/lymphoma，在WHO中屬成熟B細胞腫瘤。不要誤選follicular lymphoma、mantle cell lymphoma或NK細胞白血病，也不要誤配成AML M1。 與LBL相似的疾病：答案是ALL。CLL、Hodgkin lymphoma、APL都不屬同一譜系。 年齡與數據配對題：APL的易位是t(15;17)，t(8;21)屬AML M2，t(15;21)是錯誤寫法。多發性骨髓瘤好發於老年而非中年。Ebola與淋巴瘤無關。兒童ALL搭配PAS(+)／MPO(-)才是正確組合。 記憶口訣 「三到七歲最常見，B多T少T偏男；成人療效比童差。」 「無CNS才是好；嬰兒、男孩、Ph+、T-ALL較差。」 「L1小而一致，L2大而參差；L3空泡深藍，Burkitt成熟B。」