阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 先分類，再記標記：依 WHO 血液惡性疾病分類（2008 年版），CML、PV、ET、PMF、CNL 與肥大細胞增生症屬於骨髓增生腫瘤（MPN）。CMML 歸於 MDS/MPN。RA、RARS 與 5q- 症候群屬 MDS。 JAK2 V617F 是 MPN 最常見的 JAK2 突變，也是 PV 最具診斷價值的分子標記。ET 與 PMF 也常見此突變。CML 的代表性異常是 BCR::ABL1，最不會出現 JAK2 突變。 MPN 的共同特徵：骨髓造血細胞增生（高細胞密度）、脾腫大、常可偵測到克隆性基因異常，並可能轉變為急性白血病。骨髓造血細胞密度偏低不是 MPN 的特徵。 CMML 的核心條件：周邊血持續性單核球增多 ≥1×10⁹/L、骨髓芽球 <20%、無 BCR::ABL1 融合基因。CMML 常見 TET2、ASXL1 突變，白血球可明顯升高。 核心觀念 一、骨髓增生腫瘤與 MDS、MDS/MPN 的分類 MPN 是以骨髓多能造血幹細胞的單克隆性增生為主的疾病，周邊血常見一系或多系血球增加。MDS 則以發育不良（dysplasia）、無效造血及血球減少為主。MDS/MPN 是兩者特徵兼具的重疊疾病。 分類代表疾病分類判斷依據 骨髓增生腫瘤（MPN）慢性骨髓性白血病（CML）、真性紅血球增多症（PV）、實質性（原發性）血小板增多症（ET）、原發性骨髓纖維化症（PMF）、慢性嗜中性球性白血病（CNL）、肥大細胞增生症（mastocytosis）以髓系細胞或肥大細胞的克隆性增生為主，血球數多偏高 骨髓發育不良症候群（MDS）難治性貧血（refractory anemia, RA）、環狀鐵粒幼細胞難治性貧血（RARS）、5q- 症候群等以發育不良、細胞形態異常及血球減少為主 MDS/MPN慢性骨髓單核球性白血病（CMML）為代表同時具有 MDS 的發育不良與 MPN 的增生特徵 常見同義名稱： PV 又稱 polycythemia rubra vera（PRV）。 PMF 又稱 idiopathic myelofibrosis，也簡稱 myelofibrosis。 早期文獻把 MPN 稱為 myeloproliferative disease 或 myeloproliferative disorders，指的是同一群疾病。 肥大細胞增生症在 2008 年版 WHO 分類中列於 MPN 之下，後續版本已將其獨立成一類。作答時若題目註明 2008 年版，肥大細胞增生症屬於 MPN。 不屬於骨髓性增生腫瘤的疾病： 蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides）屬皮膚 T 細胞淋巴瘤。 瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤（DLBCL）屬淋巴系腫瘤。 CMML 雖有髓系增生，仍屬 MDS/MPN，不是 MPN。 二、JAK2 與各 MPN 的分子標記 JAK2（Janus kinase 2）突變會使 JAK-STAT 訊息傳遞持續活化，促使造血細胞不依賴生長因子而增生。最常見的突變是第 14 外顯子的 V617F，即第 617 個胺基酸由纈胺酸（V）變為苯丙胺酸（F）。少數 V617F 陰性的 PV 則帶有 JAK2 第 12 外顯子突變。 疾病代表性分子異常重點 PVJAK2 V617F（約九成以上）JAK2 突變最常發生的疾病，對診斷幫助最大 ET、PMFJAK2 V617F（約半數）、CALR、MPL與 PV 共同具有高比例 JAK2 變異 CMLBCR::ABL1 融合基因，即 t(9;22) 費城染色體典型 MPN 中最不會出現 JAK2 突變 CNLCSF3R非 JAK2 驅動 全身性肥大細胞增生症KIT D816V非 JAK2 驅動 CMMLTET2、ASXL1 等；BCR::ABL1 陰性屬 MDS/MPN 對「骨髓增生性疾病最具診斷價值的基因變異」而言，答案是 JAK2 V617F。以下異常都不是 PV 或一般 MPN 的代表性標記： t(15;17)（PML::RARA）是急性前骨髓細胞白血病（APL）的標記。 t(8;21) 見於 AML。 11q23（KMT2A）異常見於特定的急性白血病。 t(3;14) 不是 MPN 的代表性異常。 p53、RAS、RB 屬一般腫瘤常見的抑癌或致癌基因，不是 PV、ET、PMF 的共同特徵。 JAK2 突變具有高度診斷價值，但仍須配合血球數、骨髓形態與臨床表現，並排除續發性原因。 三、MPN 的共同表現 骨髓多呈高細胞密度（hypercellular），造血異常增生，並非造血細胞密度偏低。PMF 晚期可因纖維化而抽吸困難（dry tap），但其本質仍是增生性疾病。 周邊血球數增加，常伴隨髓外造血與脾腫大。 常可偵測到基因異常，例如 JAK2、CALR、MPL 或 BCR::ABL1。 可能轉變成急性白血病，例如 CML 的急性轉化期（blast crisis），或 PV、ET、PMF 的白血病轉化。 四、CMML 的診斷標準與檢驗特徵 依 WHO 分類，CMML 需同時符合下列條件： 周邊血有持續性單核球增多，絕對值 ≥1×10⁹/L，且單核球占白血球 ≥10%。 周邊血與骨髓的芽球比例 <20%。若達 20% 以上，即屬急性白血病，不診斷為 CMML。 無 BCR::ABL1 融合基因，以排除 CML。 排除感染、發炎等反應性單核球增多，並配合一系以上的發育不良或克隆性異常佐證。 其他檢驗特徵： 白血球數常偏高，甚至可能超過 100×10⁹/L。 常見貧血、血小板減少及肝脾腫大。 常見基因異常為 TET2、ASXL1，也可見 SRSF2、RAS 路徑突變。 這些突變具支持價值，但不能單獨用來診斷 CMML。 常考陷阱 「CMML 骨髓芽球 >20%」是錯的：CMML 要求芽球 <20%。題目常把單核球 ≥1×10⁹/L 這個正確數字與錯誤的芽球門檻寫在同一句，只要有一半錯，整句就是錯的。 「CMML 白血球不會很高」是錯的：CMML 白血球數可超過 100×10⁹/L。 把 CMML 當成 MPN：CMML 屬 MDS/MPN。問「何者屬 MDS/MPN」選 CMML；問「何者不屬 MPN」時，CMML 也是答案。 把 CML 歸入 MDS/MPN：CML 是 BCR::ABL1 陽性的典型 MPN。CMML 才要求 BCR::ABL1 陰性，兩者縮寫只差一個 M，要特別小心。 把 MDS 誤列為 MPN：refractory anemia、refractory anemia with ring sideroblasts 與 5q- 症候群都屬 MDS。 把淋巴瘤混入選項：mycosis fungoides 與 DLBCL 為淋巴系腫瘤，與 MPN 及 JAK2 無關。 誤認所有 MPN 都有 JAK2：CML 看 BCR::ABL1，CNL 看 CSF3R，肥大細胞增生症看 KIT D816V。問「JAK2 突變最常發生在哪種疾病」選 PV。 JAK2 突變位點混淆：最常見的是 V617F。其他胺基酸代號的選項，都不是「最常見」的答案。 拿 AML 的染色體異常當 MPN 標記：t(15;17)、t(8;21)、11q23 屬急性白血病相關異常。 「骨髓造血細胞密度偏低」不是 MPN 特徵：MPN 骨髓為增生、高細胞密度。脾腫大、基因異常與白血病轉化都屬於 MPN 特徵。 不認得同義名稱：polycythemia rubra vera 就是 PV，idiopathic myelofibrosis 就是 PMF，myeloproliferative disorders 或 myeloproliferative disease 就是 MPN。 記憶口訣 「紅、板、纖，JAK2 V617F 連成線；CML 只認費城 BCR-ABL1。」 「CMML：單核一、芽球不過二十、費城陰性，TET2、ASXL1 常相隨。」單核一指 ≥1×10⁹/L，芽球不過二十指 <20%。 「MPN 骨髓滿、脾臟大、基因怪、會轉白；RA、環鐵、5q 歸 MDS；蕈樣肉芽是淋巴。」