阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 辨識典型周邊血象：CML慢性期白血球明顯增多，常超過100,000/μL，甚至超過200,000/μL。周邊血可見從骨髓芽球到分葉嗜中性球的各階段骨髓性（顆粒球系）細胞，形成完整的成熟序列。 掌握比例分布：慢性期以成熟細胞為主，分葉嗜中性球比例最高，骨髓幼球（myelocyte）次之；芽球很少，通常小於10%。 抓住關鍵線索：嗜鹼性球增加（basophilia）、嗜酸性球增加（eosinophilia）、血小板增加、脾腫大、輕至中度貧血，以及LAP分數降低。 確認診斷：CML的定義性異常是費城染色體 t(9;22)(q34;q11)，以及其形成的 BCR::ABL1 融合基因。可用染色體核型分析、FISH或RT-PCR確認。 鑑別排除：淋巴球增加、分葉過多嗜中性球、芽球大量增加、白血球數正常、紅系比髓系多，都不符合CML慢性期。 核心觀念 一、CML慢性期的周邊血特徵 CML（chronic myeloid leukemia，慢性骨髓性白血病）屬於骨髓增生性腫瘤，源自多能造血幹細胞的克隆性異常。慢性期的腫瘤細胞仍能分化成熟，所以周邊血不會以大量芽球為主，而是各成熟階段的顆粒球同時大量增加，外觀很像「把骨髓搬到周邊血」。 檢查項目CML慢性期表現判讀重點 白血球數顯著增加，常大於100,000/μL，可超過200,000/μL（200×10^9/L），屬於hyperleukocytosis白血球極高是CML的常見表現，不代表一定是急性白血病。白血球數正常（例如5,500/μL）則不符合CML。 白血球分類可見myeloblast、promyelocyte、myelocyte、metamyelocyte、band及segmented neutrophil各階段骨髓性細胞同時出現，是最重要的形態特徵。 比例最高的細胞分葉嗜中性球（segmented neutrophil），其次為myelocyte分布呈雙峰，峰值在segmented neutrophil與myelocyte；中間的metamyelocyte相對較少。 芽球通常小於10%芽球明顯增加時應考慮急性白血病或CML急性轉化。芽球達50%不是慢性期表現。 嗜鹼性球比例與絕對數都增加，幾乎每例都有正常成人嗜鹼性球約0～1%（不超過2%），4%已屬增加，是指向CML的重要線索。 嗜酸性球常見增加eosinophilia與basophilia常同時出現。 淋巴球比例相對降低，絕對數不是主要增加者淋巴球增加較符合CLL，不是CML的檢查結果。 血小板常正常或增加，可達數十萬至上百萬/μL血小板增加與白血球大量增加可同時出現。 紅血球／血紅素多為輕至中度正球性正色素性貧血貧血程度不一，可伴少量有核紅血球。 LAP分數降低低於參考範圍可支持CML，例如LAP 19或30，參考值75～175。 脾臟常有脾腫大與髓外造血及白血病細胞浸潤有關，可造成左上腹脹痛。 綜合判讀範例：年輕成人在例行檢查中發現白血球超過20萬/μL、血小板約70萬/μL、輕度貧血。白血球分類以segmented neutrophil和myelocyte為主，芽球只有1%，並有嗜酸性球與嗜鹼性球增加；理學檢查有脾腫大，LAP明顯降低。這樣的組合應判斷為CML慢性期，不是AML、CLL或MDS。題目若提供血液抹片圖，畫面通常充滿大量不同成熟階段的顆粒球，並夾雜嗜鹼性球，此時也應選CML。 二、CML慢性期的骨髓特徵 細胞密度明顯增加，脂肪組織幾乎消失，主要是顆粒球系增生。 髓系／紅系比例（M:E ratio）顯著升高，可達10:1以上；正常約為2～4:1。紅系前驅細胞多於白血球系前驅細胞的情形（E:M為2:1）不符合CML。 慢性期骨髓芽球仍少，通常小於10%。 巨核細胞增加，常見體型較小、核分葉少的小型巨核細胞，有時可見pseudo-Gaucher cells。 骨髓型態可以支持CML的診斷，但確診仍需費城染色體或BCR::ABL1檢查。 三、費城染色體與BCR::ABL1 費城染色體（Philadelphia chromosome, Ph）是第9號與第22號染色體長臂互相易位形成，即t(9;22)(q34;q11)。易位後縮短的第22號染色體（der(22)）就是費城染色體。其上的BCR基因（22號染色體）與移入的ABL1基因（9號染色體）融合，形成BCR::ABL1融合基因，產生持續活化的酪胺酸激酶，使造血細胞不受控制地增殖。 CML最常見的融合蛋白為p210。p190較常見於Ph陽性ALL。 傳統染色體核型分析：可直接看到t(9;22)與費城染色體。 FISH：以BCR與ABL1探針偵測融合訊號，也能檢出核型分析看不到的隱匿型易位。 RT-PCR／定量PCR：可偵測BCR::ABL1轉錄本，也用於治療後監測殘存疾病。 BCR::ABL1是CML的診斷必要條件。標靶藥物酪胺酸激酶抑制劑（如imatinib）即針對這個融合蛋白。 四、LAP分數的鑑別意義 LAP（leukocyte alkaline phosphatase，白血球鹼性磷酸酶）分數用來評估成熟嗜中性球的酵素活性。CML的嗜中性球LAP活性降低；感染引起的類白血病反應（leukemoid reaction）LAP則升高，真性紅血球增多症也常升高。當白血球極高並出現左移時，LAP偏低可支持CML。但CML合併感染或急性轉化時LAP可能回升，因此最終仍以BCR::ABL1確認。 五、與其他血液疾病的區別 疾病周邊血主要特徵與CML慢性期的差異 CML（慢性期）各階段顆粒球增加，嗜鹼性及嗜酸性球增加，芽球小於10%LAP低，Ph／BCR::ABL1陽性 AML（含M4）芽球大量增加（至少20%）；M4另有單核球系細胞增加缺乏完整成熟序列，中間階段細胞少，呈「白血病裂隙」 ALL（含L3）淋巴芽球為主；L3細胞質深藍並有空泡屬淋巴系芽球，常伴貧血與血小板減少 CLL小而成熟的淋巴球大量增加，可見smudge cells增加的是淋巴球，不是各階段顆粒球 MDS血球減少，並有發育不良型態白血球通常不會極高 類白血病反應白血球增加並左移，常見毒性顆粒LAP高，嗜鹼性球不增加，BCR::ABL1陰性 常考陷阱 「CML慢性期周邊血最不可能看到」：hyperleukocytosis、eosinophilia、basophilia都是CML的典型表現。hypersegmented neutrophil（分葉過多嗜中性球）則見於維生素B12或葉酸缺乏的巨母紅血球性貧血，不是CML的特徵。 「慢性期比例最高的白血球」：答案是segmented neutrophil。myelocyte雖然明顯增加，但通常居次。blast和promyelocyte比例都低，選blast是把慢性期誤當成急性期。 「與CML最相關的檢查結果」：嗜鹼性球4%超過正常上限，屬basophilia，是正確選項。其餘常見錯誤選項包括：骨髓芽球50%（急性白血病）、白血球5,500/μL（正常值）、紅系前驅細胞與白血球前驅細胞為2:1（紅系占優勢，與CML髓系占優勢相反）。 「並非CML的檢查結果」：周邊血淋巴球增加不是CML的表現，屬於CLL等淋巴增生疾病。白血球超過200×10^9/L、各階段骨髓性細胞出現、LAP降低（如30）都符合CML。 看到白血球極高就選急性白血病：先看芽球比例。CML慢性期即使白血球超過20萬/μL，芽球也可能只有1%左右。 看到脾腫大或貧血就想到CLL：CLL增加的是成熟淋巴球。只要題目出現顆粒球左移並有嗜鹼性球增加，就應選CML。 LAP判讀方向弄反：CML的LAP低，類白血病反應的LAP高。 M:E比例方向弄反：CML骨髓的髓系／紅系比例是升高。 易位與染色體弄錯：CML是t(9;22)，費城染色體是縮短的22號染色體，融合基因寫作BCR::ABL1（BCR在22號，ABL1在9號）。 記憶口訣 「白高脾大板多，全套顆粒球；分葉最多芽球少，嗜鹼嗜酸一起高；LAP低，九二二，BCR::ABL1來確診。」 反向判斷（不是CML慢性期）：淋巴多、分葉過多、芽球多、白球正常、紅系多。