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學習重點 原發性血小板增多症（essential thrombocythemia, ET）屬於慢性骨髓增生性腫瘤（MPN），特徵是骨髓巨核細胞增生、血小板過量生成，必須與缺鐵性貧血、發炎、感染、惡性腫瘤、脾切除等造成的反應性（次發性）血小板增多區分。 WHO 診斷 ET 的血小板門檻為持續 ≥450×10⁹/L；早期教材與題目寫「>400×10⁹/L」，在題目中也視為正確敘述。骨髓可見巨核細胞數量增加、細胞變大且分葉增多。 ET 的驅動基因為 JAK2、CALR、MPL，其中 JAK2 V617F 最常見，但只見於約五至六成患者，不是九成以上；確診前必須排除 BCR::ABL1（費城染色體），大多數患者染色體檢查正常。 血小板極度增高（約 >1500×10⁹/L）時，大量血小板結合並消耗高分子量 VWF 多聚體，造成後天性血管性血友病（acquired von Willebrand syndrome）而出血。 核心觀念 一、ET 的本質：巨核細胞增生、血小板生成增加 ET 源於造血幹細胞層次的克隆性異常，主要表現為骨髓巨核細胞增生，產生過量的血小板。在常見疾病中，「巨核細胞與血小板生成都增加」最典型的就是 ET。其他疾病則多呈相反方向： 再生不良性貧血：骨髓造血細胞減少，全血球減少，巨核細胞減少。 肝硬化：常因脾功能亢進及血小板生成素（TPO）生成下降而造成血小板減少。 抗磷脂質症候群：以血栓及血小板減少為特徵，不是巨核細胞增生性疾病。 ET 的臨床表現可包括脾臟腫大、白血球輕度增加、微血管循環障礙（如紅斑性肢痛）、動靜脈血栓，以及皮膚、鼻黏膜、消化道等黏膜出血，出血時間可延長。疾病過程中骨髓可出現網狀纖維增加，並可演變為骨髓纖維化，因此「巨核細胞增生、血小板過量，可出現骨髓纖維化」是對 ET 的正確描述。ET 不是血小板過少的疾病，也不是 EBV 相關的淋巴瘤，治療依血栓與出血風險決定，不以長期輸血為常規。 二、ET 的診斷架構 診斷不能只看血小板數目，需綜合血球數、周邊血抹片、骨髓形態、驅動基因及排除其他病因。 診斷面向典型表現判讀重點 血小板數目持續 ≥450×10⁹/L（早期標準寫 >400×10⁹/L）需持續存在；250、350×10⁹/L 尚在正常範圍內，不是診斷門檻 周邊血血小板增多，可見巨大血小板及血小板大小不均（anisocytosis）不典型出現 leukoerythroblastosis（未成熟髓系細胞＋有核紅血球） 骨髓巨核細胞數量增加、細胞變大、分葉增多（可呈鹿角狀）是主要診斷依據之一 分子異常JAK2、CALR 或 MPL 突變是主要診斷依據之一；三者皆無不代表一定不是 ET 染色體大多數患者染色體檢查正常須排除 BCR::ABL1；陽性應考慮 CML 排除診斷排除 CML、PV、原發性骨髓纖維化、骨髓增生不良症候群及反應性血小板增多缺鐵性貧血、惡性腫瘤、感染、發炎皆可造成次發性血小板增多 案例判讀時，若出現「脾臟腫大＋血小板明顯增多且大小不均＋骨髓巨核細胞增生並廣泛分葉」，或「黏膜出血、出血時間延長、血小板增多、骨髓大量巨核細胞」，而紅血球數未明顯升高、無大量芽細胞，應判為 ET。毛細胞白血病（hairy cell leukemia）、急性單核球性白血病、急性紅血球白血病及多發性骨髓瘤，都不是以巨核細胞增生、血小板增多為核心表現。 三、ET 的分子病理 基因異常與 ET 的關係 JAK2 V617F最常見，約五至六成患者（非九成以上；九成以上是 PV 的特徵） CALR次常見，多見於 JAK2 陰性者 MPL（TPO 受體）較少見，但確實可發生點突變 PDGFRA見於伴嗜伊紅性血球增多的髓系／淋巴系腫瘤，不是 ET 常見基因 BCR::ABL1（費城染色體）CML 的特徵；ET 大部分沒有，確診 ET 必須排除 PML::RARA急性早幼粒細胞白血病（APL）的特徵，與 ET 診斷無關 MAPK 路徑突變不是 ET 的典型驅動異常，「約一半患者有 MAPK 突變」是錯誤敘述 四、其他會造成或不會造成血小板增多的疾病 會造成血小板增多：ET、真性紅血球增多症（PV，三系血球皆可增加，以紅血球增多為主）、先天性血小板生成素（TPO）基因突變（TPO 過度生成），以及各種反應性原因。 不會造成血小板增多：May-Hegglin 症候群屬 MYH9 相關疾病，典型表現是巨大血小板合併血小板減少，並可見白血球內 Döhle-like 包涵體。 五、極高血小板數與後天性血管性血友病 血小板過多不一定只造成血栓，也可造成出血。骨髓增生腫瘤患者血小板極度增高（約 >1500×10⁹/L）時，大量血小板會結合高分子量 VWF 多聚體並使其被消耗、清除，血中長鏈 VWF 減少，VWF 功能下降，形成後天性血管性血友病。 高分子量 VWF 是血小板黏附於受損血管壁最有效的形式，減少後血小板黏附功能變差，臨床上出現皮膚黏膜出血、鼻出血、消化道出血及術後出血。這種出血的關鍵在「VWF 被消耗」，不是血小板太少，也不是血小板群聚或破壞血管內皮。 常考陷阱 「JAK2 V617F 見於 90% 以上 ET 病人」：錯誤。ET 約五至六成；九成以上是 PV 的數字。 「MPL 不會發生在 ET」：錯誤。MPL 點突變雖少見，但是 ET 的驅動基因之一。 「ET 大部分會出現 Philadelphia chromosome」：錯誤。費城染色體是 CML 的特徵；ET 確診必須排除 BCR::ABL1，大多數 ET 染色體正常。 「PML::RARA 是 ET 的主要診斷依據」：錯誤。那是 APL 的特徵；ET 主要依據是血小板數、骨髓巨核細胞變化及 JAK2／CALR／MPL 突變。 「PDGFRA、MAPK 是 ET 常見突變」：錯誤。ET 常見基因只記 JAK2、CALR、MPL。 血小板門檻選錯：WHO 為 ≥450×10⁹/L；早期題目寫 >400×10⁹/L 也算正確。250、350 太低，550 不是門檻。 「leukoerythroblastosis 是 ET 典型表現」：錯誤。這是骨髓受侵犯或原發性骨髓纖維化的表現；ET 典型的是巨大血小板、大小不均。 「ET 會出現骨髓纖維化」不是錯誤選項。ET 可有骨髓纖維化並可演變為骨髓纖維化，題目中視為正確描述。 「ET 是血小板過少、EBV 相關淋巴瘤、需長期輸血」：錯誤。ET 是巨核細胞增生、血小板過量的 MPN。 「May-Hegglin 症候群造成血小板增多」：錯誤。它是巨大血小板合併血小板減少。PV 與先天性 TPO 基因突變則可造成血小板增多。 看到「巨核細胞與血小板生成增加」卻選再生不良性貧血、肝硬化或抗磷脂質症候群：錯誤。這三者都以血小板減少為主。 極高血小板出血機制選「血小板功能異常」「血小板群聚」「血小板結合內皮細胞」：錯誤。最可能機制是大量血小板結合 VWF，造成長鏈 VWF 消耗、VWF 功能下降。 「血小板越多越不會出血」：錯誤。血小板極高反而可因後天性 VWF 缺乏而出血，出血時間可延長。 記憶口訣 ET 三線索：血板 ≥450、骨髓巨核大又多分葉、JAK2／CALR／MPL。 JAK2 九成是 PV，ET 只有一半多。 費城想 CML，PML::RARA 想 APL，PDGFRA、MAPK 都不是 ET。 血板破千五，吃光大 VWF，反而會出血。 May-Hegglin：大血板、少血板。