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學習重點 初級止血的第一步是黏附：血管受傷後，內皮下基質（以膠原為主）暴露，血小板先在損傷處滾動，再轉為穩定黏附，最後活化並彼此聚集。 受體與配體要配對清楚：滾動靠 GPIb/IX/V 結合 VWF；直接黏附膠原靠 α2β1 integrin（GPIa/IIa）與 GPVI；聚集靠 GPIIb/IIIa（αIIbβ3）結合纖維蛋白原。 膠原與 VWF 的關係：高血流、高剪切力下，內皮下膠原會先結合血漿中的 VWF，VWF 再當橋樑抓住血小板 GPIb。由內皮細胞合成、可促進血小板附著的膠原為第 IV 型與第 V 型。 血小板與白血球黏附：活化血小板表面的 P-selectin（CD62P）與單核球、嗜中性球表面的 PSGL-1 結合。 流式標記與表面抗原：CD62（CD62P）可用於流式細胞儀分析血小板；血小板表面有 ABO、HPA、HLA class I，沒有 HLA class II。 核心觀念 一、血管受傷後的血小板黏附機制 血管內皮受損後，內皮下基質暴露，其中包括膠原、VWF 及其他細胞外基質成分。血小板黏附是「滾動 → 穩定黏附 → 活化 → 聚集」的連續過程，每一步使用不同的受體與配體。 階段血小板表面受體配體主要功能 滾動GPIb/IX/V 複合體VWF（已結合在內皮下膠原上）讓血小板在損傷處減速、滾動並停留 穩定黏附α2β1 integrin（GPIa/IIa）膠原直接與膠原結合，加強血小板吸附 黏附與活化GPVI膠原膠原的主要活化受體，啟動胞內訊息傳遞 聚集GPIIb/IIIa（αIIbβ3）纖維蛋白原（亦可結合 VWF）活化血小板彼此交聯，形成血小板栓塞 GPIb/IX/V 不直接與膠原結合。VWF 一端連接內皮下膠原，另一端連接血小板的 GPIb，形成橋樑。因此題目問「血小板黏附在血管壁上主要依賴哪一對蛋白質」或「滾動步驟的受體與配體」時，答案都是血小板膜上的 GPIb/IX/V 與內皮下的 VWF。 在高血流、高剪切力（如動脈、小動脈）環境下，血小板無法直接靠膠原抓住血管壁，此時內皮下膠原會先結合血漿中的 VWF，VWF 被拉長展開後才能有效與 GPIb 結合。所以「膠原在高血流下會和血漿中何種蛋白結合」，答案是 VWF。 二、促進血小板黏附的內皮下基質：膠原 內皮下基質中最主要促進血小板黏附的成分是膠原（collagen）。血小板可透過兩種途徑與膠原作用： 間接：膠原 → VWF → GPIb/IX/V（滾動、初步捕捉）。 直接：膠原 → α2β1 integrin（加強吸附）及 GPVI（活化訊號）。 血管壁中與血小板黏附相關的膠原有多型；其中由內皮細胞合成、存在於內皮下基底膜並可促使血小板附著的是第 IV 型與第 V 型膠原。第 I、III 型主要存在於較深層的血管壁結締組織；第 II 型主要在軟骨，與血管內皮無關。 其他常見的干擾成分： Plasminogen：纖維蛋白溶解系統成分，負責溶解血塊，不是黏附基質。 Fibrinogen：血漿蛋白，主要作為 GPIIb/IIIa 的配體參與血小板聚集，不是內皮下黏附基質。 Heparan sulfate：位於內皮細胞表面，可加強 antithrombin 作用，屬於抗凝血性質，不促進血小板黏附。 Tissue factor：啟動外在凝血路徑（與第 VII 因子結合），不是膠原在高血流下結合的血漿蛋白。 Antithrombin III：抑制凝血酶等凝血因子的抗凝血蛋白。 三、滾動、黏附、活化與聚集的區別 滾動：GPIb/IX/V－VWF，血小板尚未完全固定，沿血管壁移動。 黏附：透過 α2β1、GPVI 與膠原結合，形成穩定附著。 活化：胞內鈣離子上升，GPIIb/IIIa 構形改變而具結合能力；α-granule 與 dense granule 內容物釋出，P-selectin 轉位到細胞膜表面。 聚集：活化的 GPIIb/IIIa 經纖維蛋白原連接相鄰血小板，形成初級血小板栓塞。 判斷關鍵：黏附是血小板與血管壁（內皮下基質）的結合；聚集是血小板與血小板之間的結合。 四、P-selectin 介導血小板與白血球黏附 P-selectin（CD62P）平時儲存在血小板 α-granule 膜（內皮細胞則在 Weibel-Palade body）。血小板活化後，P-selectin 轉位至細胞膜，與單核球或嗜中性球表面的 PSGL-1（P-selectin glycoprotein ligand-1）結合，促成血小板－白血球黏附及聚集體形成，與發炎及血栓形成相關。 分子來源／位置主要意義 P-selectin（CD62P）血小板 α-granule 膜，活化後表現於表面與白血球 PSGL-1 結合，介導血小板黏附單核球、嗜中性球 CD63dense granule／溶小體膜血小板活化（顆粒釋放）標記，不負責黏附白血球 CD40L（CD154）活化血小板表面及釋出與內皮細胞、B 細胞等的 CD40 作用，引發發炎反應 Thrombospondinα-granule 釋出的醣蛋白協助穩定血小板聚集，不是與白血球黏附的主要分子 五、血小板流式表面標記與抗原 流式細胞儀以螢光抗體偵測細胞表面 CD 抗原。選項中可用於分析血小板的是 CD62（CD62P），其表現量可反映血小板活化程度。血小板的其他常見標記還有 CD41（GPIIb）、CD61（GPIIIa）、CD42b（GPIb）。 標記主要相關細胞判讀重點 CD19B 淋巴球非血小板標記 CD62（CD62P）活化血小板（亦見於活化內皮細胞）可用於流式分析血小板活化 CD14單核球、巨噬細胞非血小板標記 CD235a（Glycophorin A）紅血球系細胞非血小板標記 血小板表面抗原： ABO 抗原：有，部分為自身表現、部分自血漿吸附，表現量比紅血球低。 HPA（人類血小板抗原）：有，是血小板特有的同種抗原系統，位於 GPIIb/IIIa、GPIb 等醣蛋白上。 HLA class I：有，是多次輸血後產生血小板輸注無效的重要原因。 HLA class II：沒有。HLA class II 主要表現在抗原呈現細胞（B 細胞、單核球、巨噬細胞、樹突細胞）。 常考陷阱 「GPIb/IX/V 與 collagen」：錯。GPIb/IX/V 的配體是 VWF，經 VWF 間接連到膠原；滾動步驟的配對是 GPIb/IX/V＋VWF。 「GPIIb/IIIa 與 fibrinogen／collagen」用來描述滾動或黏附：錯。GPIIb/IIIa 結合纖維蛋白原負責聚集，屬於最後的凝集步驟。 「內皮細胞層下的 αIIbβ3」：錯。αIIbβ3 就是 GPIIb/IIIa，位於血小板膜上，不是內皮下的成分。 「血小板膜上的 collagen、內皮下的 α2β1」或「血小板膜上的 fibrinogen」：位置顛倒。膠原在內皮下，α2β1 在血小板膜；纖維蛋白原是血漿蛋白。 α2β1 與 α2β3 混淆：直接結合膠原的是 α2β1 integrin；「α2/β3」不是正確的膠原受體名稱。 Thrombin receptor（PAR）：是凝血酶活化血小板的受體，不結合膠原。 膠原在高血流下結合的是 tissue factor 或 fibrinogen：錯，是 VWF。 內皮下黏附基質選 heparan sulfate、plasminogen、fibrinogen：錯，正確是 collagen；heparan sulfate 屬抗凝血，plasminogen 屬纖溶系統。 內皮細胞合成的膠原選 I、II 或 III 型：錯，是 IV、V 型（基底膜膠原）。第 II 型在軟骨，看到 II 型可直接排除。 血小板吸附白血球選 CD63、CD40L、thrombospondin：錯，正確是 P-selectin（對應白血球 PSGL-1）。 流式標記選 CD19、CD14、CD235a：分別是 B 細胞、單核球、紅血球標記；血小板選 CD62。 以為血小板沒有 ABO 或 HLA：錯。血小板有 ABO、HPA、HLA class I，唯獨沒有 HLA class II。 記憶口訣 「滾動 Ib 抓 VWF，黏附 α2β1、VI 抓膠原，聚集 IIbIIIa 抓纖維蛋白原。」 「高速血流膠原先抱 VWF；內皮自造膠原四、五型。」 「血小板 P 找白血球 PSGL；流式看 CD62P。」 「血小板有 A、B、O，有 HPA，有 HLA 一，沒有二。」