阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 先分清「血小板數量」與「血小板功能」：血小板計數只反映數量。數量正常不代表功能正常，因此 platelet count 不能用來監測抗血小板藥效。 掌握各項血小板功能檢測的原理： Bleeding time 反映初期止血。 PFA-100 測量 closure time（血小板閉鎖時間）。 光學 aggregometry 評估聚集與分泌。 Clot retraction 反映血小板收縮功能。 流式細胞儀搭配抗體染色可評估活化與分泌。 Serotonin uptake 反映致密顆粒的攝取與儲存。 辨認「不是」血小板功能檢驗的項目：Thrombin time、PT、clotting time、Stypven time 都屬於凝血因子或纖維蛋白形成的檢驗，不評估血小板功能。 理解藥物對血小板功能的影響： Aspirin 不可逆抑制 COX-1；大部分其他 NSAID 為可逆性抑制。 COX-2 選擇性抑制劑對血小板影響小。 高劑量盤尼西林等抗生素可能造成血小板功能異常。 Abciximab 是單株抗體 Fab 片段，不是小分子胜肽。 檢體條件：血小板功能檢驗應使用檸檬酸鈉抗凝、室溫保存並儘速完成；血小板計數使用 EDTA，不用肝素。 核心觀念 一、血小板功能檢測的原理與臨床意義 檢測基本原理主要評估項目重要限制 Bleeding time（出血時間） 在皮膚製造標準化小切口（如 Ivy、Duke 法），記錄出血停止所需的時間。 體內初期止血，包括血小板數量與功能、VWF 及微血管功能。 侵入性高，受操作者與個體差異影響大，與手術中出血的相關性不高。延長時不能確診血小板功能低下。 PFA-100 closure time（血小板閉鎖時間） 將檸檬酸鈉抗凝全血在高剪力下吸過塗有膠原蛋白加 epinephrine（Col/EPI）或膠原蛋白加 ADP（Col/ADP）的膜孔，記錄血小板栓塞住膜孔所需的時間。 高剪力下血小板的黏附、活化與聚集整體功能。可做為血小板功能篩檢，並可監測 aspirin 效應。 受血漿 VWF 濃度及功能影響很大，也受血小板數量與血球比容影響，對 aspirin 並非專一。 Light transmittance platelet aggregometry（光學血小板凝集分析） 在富含血小板血漿（PRP）中加入 ADP、collagen、epinephrine、arachidonic acid、ristocetin 等誘導劑。血小板凝集後濁度下降、透光度上升，記錄凝集曲線。搭配發光法可測 ATP 釋放。 血小板受刺激後的凝集與分泌（釋放）功能，以及對不同誘導劑的反應型態。 受檢體處理、血小板數量、藥物及誘導劑濃度影響，需與正常對照比較。 Flow cytometry（流式細胞儀） 以螢光抗體標定血小板表面分子後偵測訊號。 可評估： CD62P（P-selectin，α 顆粒釋放） CD63（致密顆粒或溶酶體釋放） PAC-1（活化型 GPIIb/IIIa） GPIb、GPIIb/IIIa 等膜醣蛋白的缺乏 因此可以評估血小板的活化與分泌功能。 需特殊儀器與抗體，檢體處理不當易造成體外活化。 Clot retraction test（血塊收縮試驗） 觀察血液凝固後血塊收縮、析出血清的程度。 血小板經 GPIIb/IIIa 與纖維蛋白結合，再藉收縮蛋白（thrombosthenin，即肌動蛋白－肌球蛋白系統）收縮的能力。 屬較粗略的檢驗，也受血小板數量與纖維蛋白原影響。 Serotonin uptake / release 測量血小板攝取、儲存或釋放血清素的能力。 致密顆粒的功能與分泌。 屬特殊檢驗，非常規項目，但仍屬於血小板功能檢驗。 Thromboelastography（TEG） 以黏彈性方法記錄全血血塊形成、強度及溶解的動態過程。 整體凝血狀態；最大振幅（MA）部分反映血小板的貢獻。 不是血小板專一性檢驗，也不測 closure time。 Closure time 是 PFA-100 專有的檢驗結果，不是 bleeding time。題目只要問「哪種儀器測 closure time」，答案就是 PFA-100，不是 aggregometry、TEG 或流式細胞儀。 Bleeding time 延長不具專一性。血小板減少、VWD、血管異常、尿毒症、藥物都可能造成延長。因此 bleeding time 只能提示初期止血異常，不能據此確診血小板功能低下。它預測手術出血的能力也不佳。 二、哪些檢驗不能評估血小板功能 檢驗原理與評估對象是否為血小板功能檢驗 Thrombin time（TT）在血漿中加入 thrombin，測纖維蛋白原轉為纖維蛋白的時間。反映纖維蛋白原的量與質，以及 heparin、直接凝血酶抑制劑、FDP 等干擾。否 Prothrombin time（PT）加入 tissue factor 與鈣，評估外在及共同途徑的凝血因子。否 Clotting time（全血凝固時間）測全血在試管內凝固所需時間，主要反映內在途徑凝血因子。否 Stypven time（Russell 蝰蛇毒時間）以 Russell 蝰蛇毒直接活化第 X 因子，評估共同途徑（第 X、V、II 因子及纖維蛋白原）；稀釋版本（dRVVT）用於篩檢狼瘡抗凝血因子。否 Platelet count只測血小板數量。否（只測數量，不測功能） 與血小板功能直接相關的檢驗包括：bleeding time、closure time（PFA-100）、platelet aggregation test、clot retraction test、serotonin uptake/release、流式細胞儀分析。 三、藥物引起的血小板功能異常與藥效監測 藥物作用機轉判讀重點 Aspirin 使 COX-1 乙醯化，不可逆抑制酵素，減少 TXA2 合成。 效果持續到血小板更新為止，約為血小板壽命 7～10 天。 大部分其他 NSAID（如 ibuprofen） 可逆性抑制 COX。 藥物排除後功能即可恢復，不可說成「不可逆」。 COX-2 選擇性抑制劑 血小板只含 COX-1，所以對血小板 TXA2 生成影響很小。 不是「主要影響血小板功能」的藥物。 高劑量 β-lactam 抗生素（如盤尼西林、carbenicillin） 可能包覆血小板膜，干擾受體與誘導劑結合。 高劑量使用可能造成血小板功能異常。 GPIIb/IIIa 拮抗劑 阻斷纖維蛋白原與 GPIIb/IIIa 結合，抑制最終共同的凝集步驟。 Abciximab：嵌合單株抗體 Fab 片段。 Eptifibatide：環狀胜肽。 Tirofiban：非胜肽小分子。 監測 aspirin 藥效的方法： PFA-100：aspirin 主要使 Col/EPI 卡匣的 closure time 延長，Col/ADP 卡匣通常正常或僅輕度延長。在血小板計數、TT、RIPA、closure time 之中，最適合常規監測 aspirin 藥效的是 closure time。 光學 aggregometry：典型型態為 arachidonic acid 誘導的凝集消失，ADP 與 epinephrine 的第二波凝集（釋放反應）消失，collagen 反應下降。 RIPA（ristocetin-induced platelet aggregation）：主要評估 VWF 與 GPIb 的交互作用，用於診斷 VWD 及 Bernard-Soulier syndrome，aspirin 對它影響不大，不適合監測 aspirin。 四、檢體前處理 抗凝劑：血小板功能檢驗（aggregometry、PFA-100）使用 3.2% 檸檬酸鈉。血小板計數使用 EDTA。肝素易造成血小板凝集，不適用於血小板計數。 保存與時效：檢體應置於室溫、不可冷藏（低溫會活化血小板），並儘速完成檢驗，一般建議在採血後約 4 小時內完成。「8 小時內進行即可」的說法不正確。 採血技巧：採血應順暢，避免溶血與組織液污染，以免血小板在體外被活化。 常考陷阱 「流式細胞儀無法評估血小板活化與分泌」是錯的。搭配 CD62P、CD63、PAC-1 等抗體就能評估。 「出血時間延長即可確診血小板功能低下」是錯的。Bleeding time 不具專一性，與手術出血的相關性也不高。 「PFA-100 不受 VWF 影響」是錯的。VWF 濃度及功能都會影響 closure time。 測 closure time 的儀器是 PFA-100。不要選 aggregometry、TEG 或 flow cytometry。 TT、PT、clotting time、Stypven time 都是凝血檢驗。它們不屬於血小板功能檢驗。Stypven time 活化的是第 X 因子。 Serotonin uptake 是血小板功能檢驗。它評估致密顆粒功能，不要因為冷門就排除。 以 platelet count、TT 或 RIPA 監測 aspirin 都是錯的。正確答案是 closure time。 「大部分 NSAID 為不可逆抑制」是錯的。只有 aspirin 是不可逆。 「COX-2 抑制劑主要影響血小板」是錯的。血小板只有 COX-1。 「Abciximab 是小分子胜肽」是錯的。它是單株抗體 Fab 片段；胜肽類是 eptifibatide。 「血小板計數用肝素抗凝」是錯的。血小板計數用 EDTA，功能檢驗用檸檬酸鈉。 「血小板功能檢驗在 8 小時內完成即可」是錯的。應儘速完成，一般建議約 4 小時內，並置於室溫。 記憶口訣 「閉鎖時間找 PFA，VWF 會干擾；出血時間不專一；光學看凝集，流式看活化；P、T、Stypven 凝血用，血小板功能不歸它管。」 「阿斯匹靈不可逆，其他 NSAID 可回頭；COX-2 不碰血小板；盤尼西林量大傷功能；Abciximab 是抗體。」