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學習重點 掌握光穿透式血小板凝集試驗（light transmittance aggregometry, LTA）的原理。檢體是血小板豐富血漿（PRP），血小板貧乏血漿（PPP）只用來設定 100% 透光的基準。 熟記常規活化劑（agonist）：ADP、epinephrine、collagen、arachidonic acid、thrombin、ristocetin。也要能排除常見干擾選項：ATP、serotonin、aspirin、heparin、thrombomodulin、PF-4、CaCl2。 理解反應曲線：primary wave 可逆，secondary wave 代表顆粒釋放與穩定聚集。高濃度 ADP 呈單一平滑高原期，collagen 有延遲期（lag phase）。 區分 ristocetin 引起的 agglutination 與一般 aggregation。前者靠 VWF 與 GPIb 結合，與 VWF 濃度有關，與 GPIIb/IIIa 無關。 能從各活化劑的反應型態辨認 von Willebrand disease、Bernard-Soulier syndrome、Glanzmann thrombasthenia、storage pool disease 及 aspirin effect。 核心觀念 一、試驗原理與檢體 血小板凝集試驗使用的儀器是血小板凝集儀（aggregometer），檢體為血小板豐富血漿（PRP）。PRP 在攪拌下呈混濁狀態，加入活化劑後血小板聚集成團，血漿變清，透光度增加，儀器把透光度的變化記錄成反應曲線。 PRP：設為 0% 透光，是真正進行反應的檢體。 PPP：設為 100% 透光，作為對照基準。PPP 幾乎沒有血小板，不能拿來做凝集試驗。 PFA-100 是另一種儀器。它模擬高剪力下的初期止血，以閉合時間（closure time）判讀，與 aggregometer 不同，兩者不可混為一談。 二、反應曲線的組成 曲線部分意義 延遲期（lag phase）加入活化劑到開始聚集之間的時間。Collagen 的典型特徵就是有明顯延遲期，因為血小板須先黏附、傳遞訊息並釋放內容物，才會開始聚集。濃度越低，延遲期越長。 第一波（primary wave）活化劑直接刺激造成的初步聚集，是可逆的，在低濃度 ADP 或 epinephrine 時最容易看到。 第二波（secondary wave）血小板釋放顆粒內容物（ADP 等），並合成 TXA2，使聚集放大，形成不可逆、穩定的凝集團塊。 單一波（single wave）活化劑濃度高時，第一波與第二波融合成一條平滑上升、達到高原期（plateau）的曲線。 三、常規活化劑與典型曲線 活化劑作用機轉典型曲線 ADPP2Y1、P2Y12 受體低濃度時呈雙相：先出現可逆的第一波，再出現第二波，劑量太低則只有第一波且會解離。高濃度（如 5 μM）時呈單一、平滑、有高原期的不可逆曲線。 Epinephrineα2 腎上腺素受體典型為雙相曲線。第二波依賴 TXA2，因此會被 aspirin 抑制。 CollagenGPVI、GPIa/IIa先有延遲期，再出現單一波。高濃度 collagen 常為單一波線。反應依賴顆粒釋放與 TXA2，所以 aspirin 和 storage pool disease 會使反應降低。 Arachidonic acid經 COX-1 轉為 TXA2單一波，可用來評估 COX 路徑。服用 aspirin 時反應會消失。 ThrombinPAR 受體最強的生理性活化劑，聚集快速而明顯。 Ristocetin使 VWF 與 GPIb 結合屬於被動的 agglutination，不需要血小板活化，也不需要 GPIIb/IIIa。 四、不是活化劑的常見干擾選項 ATP：由致密顆粒釋放，不是凝集試驗的活化劑。它反而會拮抗 ADP 的作用，也常被當成 ADP 的混淆選項。 Serotonin：同樣是致密顆粒的內容物，不列入常規活化劑。 PF-4：α 顆粒釋放的蛋白，是活化後的產物，不是刺激物。 Aspirin：抑制 COX-1 與 TXA2 合成，屬於抑制劑。 Heparin：抗凝血劑。 Thrombomodulin：內皮細胞上的抗凝調節蛋白，參與蛋白質 C 系統。 CaCl2：在凝血試驗中用來回鈣，本身不會刺激血小板凝集。 五、Ristocetin 與 VWF Ristocetin 原本是一種抗生素。它讓血漿中的 VWF 與血小板膜上的 GPIb 結合，再以 VWF 為橋樑把血小板連在一起，形成 agglutination。因此： 反應與 VWF 的血中濃度和功能直接相關：VWF 不足或功能異常時，反應會下降。 反應與 GPIb 有關：Bernard-Soulier syndrome 缺乏 GPIb，反應下降或消失。 反應與 GPIIb/IIIa 無關：Glanzmann thrombasthenia 的 ristocetin 反應正常。 VWD 與 Bernard-Soulier 的鑑別：在病人 PRP 中加入正常血漿（補充 VWF），VWD 的反應可以矯正，Bernard-Soulier 則無法矯正。Bernard-Soulier 另有巨大血小板及血小板減少。 濃度差異：一般 VWD 在常規濃度 ristocetin 下反應降低。Type 2B VWD 與 platelet-type VWD 則對低濃度 ristocetin 反應增強。 六、各疾病的反應型態 疾病或情況ADP、EpinephrineCollagenArachidonic acidRistocetin von Willebrand disease正常正常正常降低或消失 Bernard-Soulier syndrome正常正常正常降低或消失，加入正常血漿也無法矯正 Glanzmann thrombasthenia無凝集無凝集無凝集正常 Storage pool disease只有第一波，第二波消失降低可降低正常 Aspirin effect只有第一波，第二波消失降低消失正常 判讀時抓住一個關鍵：其他活化劑都正常，只有 ristocetin 異常，就要想到 VWD，或是 Bernard-Soulier（後者合併巨大血小板）。 常考陷阱 「primary wave 是不可逆反應」是錯的：第一波可逆，第二波才是不可逆、穩定的聚集。「Secondary wave 表示內容物釋放」以及「表示穩定凝集成團」這兩種說法都正確。 「高濃度 ADP 出現兩個 primary wave 或兩個 secondary wave」是錯的：高濃度 ADP 呈單一平滑的高原期曲線。「可逆且無高原期」描述的是極低濃度 ADP。 題目問哪一種活化劑有延遲期：答案是 collagen。ADP、epinephrine、arachidonic acid、ristocetin 都沒有典型的 lag phase。 「高濃度 collagen 常為單一波線」是正確敘述。 ATP 與 ADP 混淆：ADP 是活化劑，ATP 不是。只要選項寫「ATP 為常用活化劑」，就是錯的。 把顆粒內容物或抑制劑當成活化劑：serotonin、PF-4、aspirin、heparin、thrombomodulin、CaCl2 都不是活化劑。 「應使用 PPP 以避免偽陽性」是錯的：檢體應為 PRP，PPP 只作為 100% 透光的對照。 Ristocetin 檢驗的錯誤選項寫法：「使用 PFA-100」錯，應使用 aggregometer；「與 VWF 濃度無關」錯；「與 GPIIb/IIIa 相關」錯，相關的是 GPIb。「Bernard-Soulier 的反應下降」才是正確敘述。 「最適當」的單選題：如果某個選項同時含有一對一錯的內容（例如「ATP 及 epinephrine」），整個選項都算錯。應選描述完全正確且最典型的選項，例如高濃度 collagen 呈單一波。 記憶口訣 「A、E、C、AA、T、R」：ADP、Epinephrine、Collagen、Arachidonic acid、Thrombin、Ristocetin，這六個是常規活化劑。 「ATP 是 ADP 的假雙胞胎」：ATP、血清素、PF-4 都是被釋放出來的東西，不是用來刺激的東西。 「低 ADP 雙波可逆，高 ADP 單峰高原」 「Collagen 先等一下」：有延遲期，之後出現單一波。 「Risto 抓 Ib 靠 VWF；Bernard 缺 Ib，VWD 缺 VWF，Glanzmann 缺 IIb/IIIa 但 Risto 正常」