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學習重點 先分清「生成不足」與「破壞／消耗／滯留」：骨髓巨核細胞減少、化療抑制骨髓或血小板生成激素（TPO）減少，屬生成不足；骨髓巨核細胞正常或增加而周邊血小板減少，屬周邊破壞、消耗或脾臟滯留。 會讓血小板「增加」而非減少的情況要記熟：脾臟切除、真性紅血球增多症（PV）常伴隨血小板增多；Henoch-Schönlein purpura（IgA 血管炎）雖有紫斑，血小板數通常正常。 抗體相關機轉要會辨認：HIT、後天血友病、EDTA 依賴性假性血小板減少都與抗體有關；抗凝血酶（antithrombin）缺乏則與抗體無關。 藥物性血小板減少：典型為藥物依賴性抗體引發免疫（補體）反應破壞血小板，奎寧是代表藥物；肝素也會引起（HIT）；治療首要為停用可疑藥物。 核心觀念 一、血小板生成不足：骨髓巨核細胞減少或缺乏刺激 血小板由骨髓中的巨核細胞（megakaryocyte）產生，其增生與成熟主要受血小板生成激素（thrombopoietin，TPO）調控，TPO 主要由肝臟製造。 下列情況使血小板「做不出來」，骨髓巨核細胞通常減少： 再生不良性貧血（aplastic anemia）：骨髓造血幹細胞衰竭、骨髓呈低細胞性，紅血球、白血球、血小板均減少（全血球減少），骨髓巨核細胞減少是其特徵。 化學治療：抗癌藥物抑制骨髓，巨核細胞受損，血小板生成下降。 TPO 減少：如嚴重肝病，巨核細胞缺乏刺激，血小板生成減少。 其他：骨髓被腫瘤細胞浸潤（白血病、轉移癌）、放射線、酒精、維生素 B12／葉酸缺乏（無效造血）等。 二、周邊破壞、消耗或滯留：骨髓巨核細胞正常或增加 骨髓仍能正常製造，但血小板在周邊被免疫清除、在微血栓中消耗，或被脾臟扣留，骨髓會代償性增生，巨核細胞正常或增加。 疾病／機轉主要變化骨髓巨核細胞 免疫性血小板減少症（ITP）抗血小板自體抗體使血小板被脾臟巨噬細胞清除正常或增加 瀰漫性血管內凝血（DIC）全身凝血活化，大量消耗血小板與凝血因子，PT、aPTT 延長，D-dimer 上升正常或增加 血栓性血小板減少紫斑症（TTP）ADAMTS13 缺乏，超大型 vWF 多聚體使血小板聚集成微血栓；可見裂片紅血球正常或增加 溶血性尿毒症候群（HUS）內皮損傷（常與志賀毒素有關）造成微血管血栓，血小板消耗，合併溶血性貧血與急性腎損傷正常或增加 脾臟功能亢進（hypersplenism）脾腫大使血小板大量滯留於脾臟，常見於肝硬化、門靜脈高壓正常或增加 嚴重感染／敗血症可經 DIC、免疫破壞、骨髓抑制等多種機轉依機轉而定 三、不會造成血小板減少的情況 情況血小板變化判斷關鍵 脾臟切除增加（反應性血小板增多）正常約三分之一血小板儲存於脾臟，切除後失去滯留與清除場所，血小板上升 真性紅血球增多症（PV）常增加屬骨髓增生性腫瘤（JAK2 突變），三系血球皆可增生 Henoch-Schönlein purpura（IgA 血管炎）正常IgA 免疫複合體沉積於小血管造成血管炎；可觸摸性紫斑、關節痛、腹痛、腎炎，屬「非血小板減少性紫斑」 四、與抗體相關的機轉 疾病抗體作用重點 Heparin-induced thrombocytopenia（HIT）抗「肝素－血小板第 4 因子（PF4）複合體」的 IgG 抗體，活化血小板血小板減少且易形成動、靜脈血栓；須停用所有肝素，改用非肝素類抗凝劑 後天血友病（acquired hemophilia）針對凝血因子 VIII 的自體抑制抗體aPTT 延長且混合試驗無法矯正；血小板數通常正常 EDTA 依賴性假性血小板減少EDTA 改變血小板膜蛋白結構，暴露抗原，與抗體結合使血小板凝集體外假象，抹片可見血小板凝集；改用檸檬酸鈉（citrate）等抗凝管重測即正常 抗凝血酶缺乏（antithrombin deficiency）與抗體無關先天基因缺陷，或後天因肝病、腎病症候群、DIC 消耗而減少；表現為血栓傾向，肝素效果變差 五、藥物引起的血小板減少 主要機轉：藥物（或其代謝物）與血小板膜蛋白結合，誘發藥物依賴性抗體，形成免疫反應並活化補體，使血小板在周邊遭破壞，屬免疫性破壞。 代表藥物：奎寧（quinine）、奎尼丁、磺胺類、部分抗生素等；肝素更是住院病人常見原因（HIT）。 HIT 分型：第一型為非免疫性、輕微、早期出現且可自行恢復；第二型為免疫性，通常於使用肝素後約 5～10 天出現，伴隨血栓風險。 治療：首要為停用可疑藥物，停藥後血小板多可回升；出血嚴重時再加以支持治療。 另外，化療等骨髓抑制藥物則是經由「生成不足」造成血小板減少。 常考陷阱 「Heparin 不會引起血小板減少症」是錯的：肝素可引起 HIT，是重要的藥物性血小板減少原因。 「藥物主要經補體反應破壞血小板」「奎寧是其中一種」「治療為停藥」皆為正確敘述，不要誤選。 問「與抗體最無關」：HIT、後天血友病、EDTA 假性血小板減少都牽涉抗體，只有抗凝血酶缺乏是蛋白質缺乏（遺傳或消耗），與抗體無關。 問「骨髓巨核細胞減少」：只有生成不足型（再生不良性貧血、化療、骨髓浸潤）會減少；DIC、TTP、ITP 皆為周邊消耗或破壞，巨核細胞正常或增加。 看到 purpura 就以為血小板減少：TTP、ITP 會減少，但 Henoch-Schönlein purpura 是血管炎，血小板正常；TTP 與 HUS 同屬血栓性微血管病變，都會血小板減少。 脾臟「亢進」與脾臟「切除」方向相反：脾功能亢進使血小板減少；脾臟切除使血小板增加。 PV 誤認為會血小板減少：PV 為骨髓增生性疾病，血小板常增加。 TPO 減少會造成血小板減少：屬生成不足，不要誤選為「不會造成」。 EDTA 假性血小板減少不是真的減少：病人無出血傾向，需看抹片並換抗凝管複驗。 記憶口訣 「骨髓巨核少，再生不良與化療；巨核不少血小板少，ITP、DIC、TTP 周邊耗。」 「脾切、PV 板反多；HSP 紫斑板不少。」 「HIT、後天血友、EDTA 都有抗體；抗凝血酶缺乏不靠抗體。」 「奎寧、肝素藥致減，第一步驟先停藥。」